虚喘救正心法管陈

《医学从众录》曰：“喘证，最重而难医”。虽说喘分虚实，而其中尤以虚喘最为难疗，以其虚非一端，证非一类，临证门类繁多，变化莫测，稍有不慎，危亡立见。笔者常遇此证，多有师先贤法兼自探新意获效者，兹试陈管见，以求正于同道。1)阴精虚脱，痰瘀内乘致喘，急当敛肝固精，兼以涤痰化瘀，精充则喘平。例1：徐×，男，65岁，工人。年以来，曾因胸中憋闷疼痛、咳喘、端坐呼吸、小便频数、血压偏高等症，医院诊断为“老慢支”、“肺气肿”、“糖尿病”、“肺心病”，并经用中西疗法治而缓解，亦先后在我院住院治疗3次，缓解出院，平素坚持在家乡诊所治疗，然每遇天气变化及情绪波动，即易复发。至年12月10日再次发作，咳喘连连，数缀不绝，甚至有气欲断绝之感，痰白稠而咳吐不利，痰中带血丝，伴全身大汗，心悸不宁，胃脘胀满，饮食不进，二便涩滞而频，腰腿酸困，耳鸣头昏，自引药治无效，故再度来院。听诊双肺漫布哮鸣音及大小水泡音，呼吸24次／分，心率次／分，音远钝，律不齐，作心电图提示：陈旧性前间壁梗塞，心动过速；化验血常规报告：WBC21.3×10g/L，其中N0.86，L0.14，空腹血糖umol/L（磷甲苯胺法），尿糖（++++）；胸X光示：肺气肿。同道拟诊为痰瘀痹阻，肺肾两亏之喘，处瓜萎薤白半夏汤合生脉饮加味液，配合抗感染剂液体疗法及吸氧，初见成效。而至12月31日，病情突变，胸中似觉憋闷无隙，呼吸极度困难，大汗淋漓不止，心悸不宁，腰酸欲折，四肢厥冷，脉浮大无根，虽连处心宝、山海丹、速效救心丸、潘生丁、丹参针、异丙基肾上腺素、西地兰、氨茶碱及给氧等往日捷效之品，均无济于事，至年1月1日下午，病家已决定将患者运送回乡，我细析其证，乃肝阴大亏，阴精虚脱兼痰瘀痹阻之证，便好言挽留，继处地黄汤合自拟龙仁汤加减方：山萸30g，麦冬20g，生地10g，山药10g，芡实10g，磁石20g，柏子仁15g，地龙10g，桃仁10g，杏仁10g，天竺黄10g，煅龙牡各20g，鸡内金10g，1剂，凉水煎，频饮。进汤2小时后，患者呼吸明显改善，出汗大减，心神渐宁。至次日早晨呼吸已近常人，饮食思纳，精神好转，乃连处上方，日有加减，每日1剂饮尽。年1月16日，复查血常规：WBC12.9×10^9/L，其中N0.65，L0.35，血糖umol/L，尿糖（-），心电图示：窦性心律，余同前；而精神转佳，情志喜悦，运动自如，呼吸平稳，小便日3～5次，后带上方5剂出院。肺主肃降，而赖于肝肾阴精，一有亏损，则肝阳暴逆侮肺，迫元气上脱，发为虚喘。张锡纯先生深知其要，谓山萸“味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性……，不但补肝，而兼能通利气血”（《医学衷中参西录》），故善治此类喘证，用量大者达四两。笔者钦佩其妙，而思此案病机复杂，本虚为主而兼有标实，遂立敛肝为主，而兼益心肾，佐以通络肃肺之方，重用山萸与麦冬，使肝阴收复，阴阳既济，元气归根；佐以验方龙仁汤（地龙、柏子仁、桃仁、杏仁）以涤痰逐瘀，方证合拍，危亡从而得挽，由是而益信喘从肝治之理，俯拾一疗糖尿病及肺心病之要法。2)气阴两亏、痰饮作祟致喘，急当补益肺之气阴，兼以逐饮化痰，气旺则喘平。例2：王×，女，43岁，教师。胸闷、咳喘、心悸3年，年10月底加重而住某院。化验血常规报告：Hb90g/L，WBC11.0×10^9/L其中N0.54，L0.44，E0.02;拍X光片报告：两肺纹理粗重，心脏明显向两侧扩大；心电图提示：房室传导阻滞，异常心电图；综合诊断为：风心病、支气管哮喘、慢支、心衰Ⅲ度。即给抗感染、支持治疗1月，收效甚微而出院。延至年1月15日，复感外邪而继现咳喘频频，痰涎清稀，咯之不利，呼吸喘促，昼夜不能平卧，心悸不宁，时而烦躁郁怒，时发恶心，久不思食，或但欲漱水而不欲咽饮，大便3日不行，小便日2～3次，量少而色淡黄，乃延医在家诊治，然毫无功效，遂于年1月21日12时求我出诊。进屋即见其半蹲于床上，意识萎钝，形如站蛙，点头呼吸，但引一息为快，喜用枕头垫实胸部，喉中如水鸡声，语音低微而不续，面色苍白，颧部时而泛红，口唇略干，舌瘦嫩而边有瘀点，质淡红，苔薄白，颈动脉与虚里搏动强烈，胃区如覆杯状，腹中微胀，双膝以下浮肿，按之深陷不起，四肢尚温，脉细数无力，尤以寸部为著；听诊双肺部漫布湿罗音及哮鸣音，以左肺区为甚，心音低钝，早搏，率次／分，诊属气阴两亏，痰瘀痹阻之喘。病家已丧失医治信心，又惧外出搬动而致不测，提出就地以中药权且一试。故以小剂益气养阴、涤痰通络之法治之。处方：西洋参6g，麦冬6g，五味子5g，陈皮6g，半夏5g，茯苓6g，柏子仁6g，菖蒲3g，枳壳5g，桃仁5g，地龙3g，葶苈子3g，大枣5g，甘草3g，1剂，凉水文火煎取汁，频频呷服。次晨复诊，家人欣喜告日：小便3次，约lml，喘息明显减轻，临晨时曾平卧睡眠3小时，醒后进饮米粥50ml。闻其语音有增，神识转清，又见面有微笑，足证药中病的，乃续处前方2剂，嘱如前法煎服。至第4天，小便日2ml许，胃部平软，喘悸再减，可平卧睡眠及盘腿坐，饮食继增，脉渐有力，故将前方量各增1倍，去葶苈子，加百合10g，连进6剂，并强化饮食调护。值新春佳节时，呼吸如常，水肿全消；饮食良好，面色淡红，已可下床自行。后又稍事出入，继服10余剂，除心脏略大外，诸症均失，于当年3月间复返工作岗位。肺主气而以阴为之源，二者相失其一，乃作大喘。识此机者，以先贤金子久与张锡纯为著。如张氏《医学衷中参西录》“大气下陷”案后按云：“大气下陷过甚，呼吸之机关将停，遂勉强鼓舞肺脏，努力呼吸以自救，其迫促之形，有似乎喘，而实与气逆之喘有天渊之分。”创升陷汤屡获效验。金氏则以生脉散速取，后以瓜蒌等药除痰，各具匠心。但此案异在一乃久病，二则痰湿中阻而胃失和降，三则水饮既聚于中，又注于下，诚一正邪俱急之证。故融先贤诸法为一，举陷与泻水并进，速使肺之气阴得复，而喘能平，又是取“截断”之义；初施小剂，既便于尽取其气，又利于随变而调方，多年实践证明，此不失为一急症急治之效法。3)阳气虚衰、水毒合邪而致喘，急当温肾益气，兼以利水解毒，阳复则喘平。例3：陈×，女，8个月。年11月12日出现哭闹不安，发热，流清涕，延本村医生以“治感冒药”治疗3日，身热益增，并出现呼吸气粗，腹部红疹隐隐，不料至16日，喘息加重而出疹骤没，乳食不进，面唇发绀，大便稀少，小便不利，故于17日晚7时急送我院。同道察其神识迷蒙，精神极差，形体胖大，胸腹可见隐隐粟粒样黯红色丘疹，延及后背，四肢及耳背则无，鼻翼煽动，口唇燥裂，舌淡红而润，指纹青紫而现于气关，四肢尚温（体温38.4℃），脘腹胀满，听诊双肺呼吸音粗糙，左肺下野可闻及小水泡音，呼吸率30次／分，律尚齐，胸部X线透视报告：右上肺显示大片密度增高阴影。西医诊断属麻疹合并肺炎，中医诊断为麻疹（风寒外闭，麻毒内陷），处以透疹解毒汤加减方与麦迪霉素等药，频频交替口服，然而，时逾2日，病并未退。复察其证，辨为湿热内蕴，易惯用之三仁汤加味以透化，同时肌注链霉素，静滴氨苄青霉素（含有安慰病家之意），效果亦差，至20日清晨，体温升达39.4℃，嗜睡不醒，目眶深陷，举家皆慌，查血与大便报告：Hbg/L，WBC3.8×10^9/L，其中N0.63，L0.37，大便为黄褐色粘液状，小便涩少。至中午出现点头呼吸，心率次／分，经临时处理，略有好转。再三分析无功之由，悟知此系心肾阳衰，水邪凌肺型麻毒内陷，体温高乃阳虚外越之征，立即停用前期诸药，改处参附汤合真武汤加减方：红参5g，附片3g，白芍4g，白术5g，茯苓6g，生姜3g，紫草3g，丹皮3g，蝉蜕3g，陈皮3g，灯心2g，先煎1剂，频饲。至当日16时，体温降为37.4℃，故继饲不止，夜间小便渐多，病情稳定。次日再处1剂与饲，神识转清，哭声渐出，胸腹出疹转为鲜红。药中其的，遂再守上方去生姜加干姜6g，元参3g，每日1剂煎服。24日复查血象：Hbg/L,WBC11.3×g/L，其中N0.73,L0.24,E0.3,喘息、唇燥已除，唯神疲纳呆，乃守上方加焦三仙、丹参等，日服1剂，至12月2日，精神恢复，二便正常，诸症消失，麻疹顺解，化验转常而出院。肺气以和降为顺，实又赖于心阳充盛与水道通调，一者有失，喘证立作。仲景最为得其妙者，如《伤寒论》第82条日：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”条又提及“其人或咳”，主张治用该方回阳为主，又兼保阴，其中“仍发热”更如拨云见日，三字点破虚阳外越之遁迹。后世《续名医类案》又出参附汤加桂之法，实为治喘法一大补益。此例则以阳虚水泛为主，而又兼麻毒内羁，与寻常虚喘病机迥异，又为《中医儿科学·麻疹》不备，故治于先贤妙法联珠之外，再入化瘀透解之品，固本之中寓以祛邪，俾阳复气充，水邪即随之而逐，表里因之和解，喘亦自然平息。作者简介赵斌（.5----），男，汉族，甘肃成县人，中医内科主任医师。从１９７２年８月起，跟师、专业学习中医至今，在认真积累临床经验，擅长中医内外妇儿等全科诊疗的基础上，并先后实现了以“四大学说”(中医学物质理论体系、中风病辨证论治新体系、输液反应辨证论治体系、中医异物病因学说)和“四大疗法”(中医综合疗法、覆吸疗法、小剂量速治法、中医灌肠突击疗法)、2个创新专利（一种持续给药的握药套、一种持续给药的覆吸罩）为代表的系统学术创新。先后发表《浅论中国传统科学的物质体系》、《中风病辨证论治补要》等学术论文92篇；独著出版《杏林探幽》（24万字）、《中医综合疗法》(34.3万字）、《报晓曲》（14·6万字）等书3部，合著出版《中国中医药最新研创大全》（万字）、《中华效方汇海》（52万字）、《医古文注译解析》（24万字）、《常见病的中医特色综合治疗》丛书（分17册，万字）等7部；另有《中风病辨证论治新体系的创建与应用》、《关于中医学物质体系的研究》等8项课题先后荣获省市县“科技进步奖”；并曾应省内外学术组织邀请，先后赴省内外进行学术讲座交流。故此，曾先后13次荣获“全国基层名老中医药专家”、“甘肃省名中医（第二批）”、“甘肃省优秀专家（第七批）”、“全省医德医风先进个人”、甘肃省第四批及五级三批“老中医药专家学术经验继承指导老师”、“陇南市领军人才（二批次，第一层次）”、“陇南地区跨世纪学术带头人”等称号；并先后被选举兼任中华中医药学会脑病分会第一、二、三届委员会委员，中国医师协会脑心同治专业委员会委员,中国中医药研究促进会脑病学分会常委,甘肃省中医药学会第六届理事会副会长，甘肃省中医药文化专业委员会（首届）副秘书长，甘肃省中医内科专业委员会（第五届）副主任委员，《甘肃中医》、《西部中医药》杂志编委会委员，陇南市中医药学会副会长，政协陇南市委员会第一、二、三届委员，政协成县委员会第六、七、八、九、十届常务委员等职。其事迹曾先后被《中国中医药报》、甘肃《发展》杂志、《甘肃科技报》、《陇南报》等多家媒体多次报道。编辑:杜鹏飞审核:赵斌预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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