⊙作者/康素玲
⊙单位/医院
前言
二尖瓣关闭不全可由多种原因引起，最常见为风湿性心脏病（多同时合并二尖瓣狭窄），其他还包括老年退行性改变、心肌病变、先天性畸形、感染性心内膜炎、心肌炎等，也可多种病因同时存在。
关闭不全的形式有单纯的瓣叶对合不拢、瓣叶脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全、瓣叶穿孔等。二尖瓣关闭不全的病因和形式之间没有对应关系，可以有多种交叉，如风心病、缺血性心脏病、老年性改变均可以引起瓣膜脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全。
病理改变
收缩期二尖瓣的关闭取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左心室这五部分结构和功能的完整性，这些结构的任一异常均可导致二尖瓣关闭不全。
目前通常使用Carpentier分型：
Ⅰ型系瓣膜运动正常者，瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于左室形态失常引起的瓣环扩张所致，如扩张型心肌病、先心病、高血压性心脏病等左室扩大的患者的功能性二尖瓣反流；
Ⅱ型系瓣膜过度运动者，即各种原因引起的瓣膜脱垂，如缺血性心脏病、瓣膜粘液性变等引起的瓣膜、腱索、乳头肌的冗长、断裂、功能不全等；
Ⅲ型系瓣膜运动受限者，见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化、缺血性心脏病的人群。
风湿性心脏病、感染性心内膜炎常侵犯瓣叶、腱索和乳头肌，瓣叶增厚、纤维化、挛缩等，瓣膜运动受限，使瓣叶不能闭合；老年退行性改变主要是瓣叶和腱索的黏液性变或弹力纤维缺失造成的脱垂、乳头肌功能不全或二尖瓣穿孔；心肌梗死等缺血性心脏病常侵犯乳头肌、腱索，引起乳头肌功能不全、腱索断裂等，使瓣口不能闭合；心肌病变等左室扩大性疾病则因为二尖瓣环扩大、乳头肌及腱索缺血、心功能低等多种因素使得瓣叶不能闭合。
二尖瓣病变的定位：目前通常按Carpentier的二尖瓣八区分法进行分段，从前内侧交界到后外侧交界将二尖瓣前后叶分为三等份，前叶为A1、A2、A3，后叶为P1、P2、P3，此八区为前外侧交界、A1、A2、A3、P1、P2、P3、后内侧交界，超声可以根据此分区法进行准确描述，以供临床参考。
血流动力学改变：二尖瓣关闭不全时，收缩期左室内的血液一部分进入左房，引起左房容量负荷增加，久之左房扩大；舒张期返流入左房的血液和肺静脉回流的血液均流入左室，使左室的前负荷增加，左室扩大，左室壁收缩增强，致射血分数增加、心搏出量正常；长期的严重的左室容量负荷增加，可使左室心肌收缩功能衰竭，发生左心功能不全。
二尖瓣关闭不全→左房容量负荷增加→左房扩大→左室容量负荷增加→左室增大→左心功能不全
超声改变
二维及M型超声
（1）单纯二尖瓣关闭不全：
图1风湿性心脏病患者二尖瓣回声增厚、略增强，狭窄、关闭不全，关闭的裂隙不明显，多数需要彩色多普勒帮助诊断
图2心尖四腔心切面显示扩张型心肌病患者左心房室增大，瓣环扩大引起的关闭不全，二尖瓣前后叶关闭时的形态正常，前后叶之间对合不良，可见裂隙。通常二维图像上不是很明显，需要彩色多普勒帮助诊断
（2）前叶脱垂：
图3心尖四腔心切面显示二尖瓣前叶脱垂，瓣体呈弯曲状，瓣尖呈对合状
图4心尖左室长轴切面显示另一患者二尖瓣前叶脱垂
图5左室长轴切面显示二尖瓣前叶收缩期超过二尖瓣环，向左房侧脱出
（3）后叶脱垂：
图6心尖两腔心切面显示收缩期二尖瓣后叶瓣尖向左房侧脱出，同时此患者为下壁心肌梗死，可见下壁基底段室壁变薄、回声增强、三层结构消失
图7心尖四腔心切面显示二尖瓣后叶收缩期超过房室瓣水平，脱入左房内
图8左室长轴切面显示二尖瓣后叶收缩期超过房室瓣水平，脱入左房内
（4）腱索断裂
图9左室长轴切面显示二尖瓣后叶腱索断裂，瓣叶失去控制，收缩期瓣叶后甩入左房内，舒张期甩入左室，即二尖瓣后叶呈连枷样运动，前后叶瓣尖不能对合
图10另一例后叶脱垂患者的心尖左室长轴切面，可见和瓣叶同时脱入左房的腱索回声（系腱索断裂）
（5）瓣叶黏液性变并穿孔
图11心尖四腔心切面显示二尖瓣前叶回声略增厚，前叶体部回声脱失（穿孔），致关闭不全（收缩期）
图12心尖四腔心切面显示二尖瓣前叶略冗长、回声略增厚，前叶体部回声脱失（穿孔），致关闭不全
图13二尖瓣前叶冗长、回声略增厚、增强，舒张期体部弯曲，形态失常，常为黏液性变的特征性改变
图14另一例患者收缩期二尖瓣前叶体部略向左房侧弯曲，瓣叶对合尚好
图15与图14同一患者舒张期二尖瓣前叶体部弯曲，回声明显减低
图16与图14和图15同一患者的短轴切面，显示舒张期二尖瓣前叶A2区弯曲，为A2区的病变
图17此患者的频谱多普勒示二尖瓣为极少量返流，返流面积小、频谱以收缩早期为主，说明病变区域真正回声脱失的范围较小，应该为粘液性变
彩色及频谱多普勒超声
图18扩张型心肌病患者的二尖瓣关闭不全，返流束无明显偏心性
图19四腔心切面显示二尖瓣前叶脱垂患者反流束沿左房侧壁走行
图20心尖左室长轴切面显示二尖瓣前叶脱垂患者反流束沿左房后侧壁走行
图21左室长轴切面显示二尖瓣后叶脱垂患者返流束沿二尖瓣前叶走行
图22四腔心切面显示二尖瓣后叶脱垂患者返流束沿二尖瓣前叶左房侧走行
图23四腔心切面显示二尖瓣后叶脱垂患者，反流束沿二尖瓣前叶和房间隔走形
图24与图11同一瓣叶粘液性变患者彩色多普勒，显示蓝色返流信号位于瓣体部，而不是瓣叶交界处
图25与图12同一瓣叶粘液性变患者彩色多普勒，显示蓝色返流信号位于瓣体部，而不是瓣叶交界处
图26另一例粘液性变患者，前叶体部和瓣口处均可见少量返流
图27连续多普勒显示二尖瓣口高速返流，占全收缩期
超声诊断要点：
直接征象：
收缩期二尖瓣瓣叶对合不良；
二尖瓣脱垂时，可见收缩期瓣体呈弯曲状脱入左房内，前后叶呈对合状，超过瓣环连线2mm；
腱索断裂时，可见瓣尖及其部分腱索收缩期呈直线状一同脱入左房内，前后叶不对合，随心脏舒缩二尖瓣叶呈甩动样运动；
彩色多普勒显示收缩期起自二尖瓣口至左房的五彩异常返流束，二尖瓣前叶脱垂时返流束沿左房后侧壁走行，后叶脱垂时沿二尖瓣前叶和房间隔走行；连续多普勒显示收缩期二尖瓣口高速返流信号，占据全收缩期。
间接征象：左房、左室增大。
二尖瓣脱垂和腱索断裂超声表现的异同
相同点：二者病因基本相同，多为风心、缺血性心脏病、心内膜炎等，瓣膜结构改变可以相同；均可引起二尖瓣返流；返流方向呈偏心性，前叶病变返流束沿左房后侧壁走行，后叶病变返流沿前叶和房间隔走行。
不同点：二尖瓣脱垂时，瓣体呈弯曲状突向左房，瓣尖呈对合状，前后叶之间可见裂隙，返流频谱音调较一致，相对柔和；腱索断裂时，瓣尖及其部分腱索收缩期呈直线状脱入左房内，瓣尖不对合，前后叶之间可见明显裂隙，返流频谱上可见辉度明显增加的腱索的音频，可以听到尖锐的「啾啾」的声音。
1.二尖瓣乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣叶脱垂、关闭不全、返流的区别与联系。
乳头肌功能不全指二尖瓣腱索所附着的乳头肌或左室后壁由于缺血、坏死、纤维化或其他原因，使乳头肌收缩功能障碍或方位改变，导致二尖瓣脱垂、关闭不全，产生二尖瓣反流。心肌缺血、粘液性变等原因可以引起二尖瓣腱索的撕裂，导致二尖瓣脱垂、关闭不全，产生二尖瓣反流。乳头肌功能不全可以单独存在而引起二尖瓣脱垂，也可以和腱索断裂同时存在，而引起二尖瓣脱垂。腱索断裂不明显时，可以将二尖瓣叶超过瓣环2~3mm、脱入左房内统称为二尖瓣脱垂。
乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣叶脱垂指的是二尖瓣形态（病理解剖）的改变；关闭不全指的是二尖瓣功能的改变；返流指的是血流动力学（病理生理）的改变；而缺血性心脏病、风心病、老年退行性改变等是病因。所以，有可能的话，超声应该给出病因、病理解剖、病理生理诊断。如冠心病、前壁心肌梗死，二尖瓣前叶腱索断裂并二尖瓣大量返流。
2.二尖瓣生理性返流和病理性返流的鉴别：前者特点包括：信号微弱，范围局限；占时短暂；持续时间短，多见于收缩早、中期；频谱不完整（见下图）。
图28彩色多普勒显示收缩期二尖瓣极少量返流，范围局限
图29频谱多普勒显示返流时间短暂，只有收缩早期，频谱不完整
3.二尖瓣返流合并左心房室增大时，应鉴别是二尖瓣返流引起的左心增大，还是左心增大引起的二尖瓣返流。此时要结合既往病史、心电图等其它检查结果及其它超声表现，如有无心肌病、风湿性心脏病、心肌梗死等。
4.手术治疗包括瓣膜修补术和瓣膜置换术，手术适应症为：
①无症状的中度以上二尖瓣关闭不全患者，左室收缩末期内径45mm，舒张末期内径70mm，EF60%，需手术治疗，因为二尖瓣关闭不全患者超声测量的EF值要高于实际值，因此以60%为界限。
②对于有症状的患者，若心功能II级以上，无论心脏是否扩大，EF值是否降低，均应手术治疗。
③若心脏极度扩大或EF30%，则不宜手术，因手术死亡率高，远期效果差。
⊙学术主编/刘德泉⊙责任编辑/高瑞秋
⊙投稿邮箱/xihuansushi
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