心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。本课件阐述了心房颤动的分类及治疗方法分类，之后重点介绍了房颤的复律、维持窦律治疗的适应症、优缺点、常用药物、停药指征等，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。
一、房颤的分类
房颤可分成四类，即初发性房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。初发性房颤的定义为发作小于7天，大多数小于24小时，而持续房颤大于7天，永久性房颤指房颤转复失败或不能够转复或转复后很快又复发的房颤。无论是阵发性房颤还是持续性房颤，都有可能反复性发作。
阵发性房颤通常不需要特殊处理（包括药物治疗或者是电复律治疗），建议发作小于一天时复律，此时复律的成功率比较高，通常48小时可转复。阵发性房颤治疗的目的是预防并减少其发作。持续性房颤有转复的指征，因通常其不能自动转律，故需要药物或者电复律来进行转复。持续性房颤的治疗目的是转复为窦性心律，并且维持窦性心律以及减慢心室律和抗凝治疗。房颤的危害之一是在心房内形成血栓，如果血栓脱落会引起体循环的栓塞。永久性房颤通常没有复律指征，药物不能使其转复窦性心律，它的治疗目的仅是控制心室律、抗凝减少血栓栓塞并发症。此外，导管消融治疗方法已使很多房颤转律的适应症发生了变化。
二、房颤的治疗
房颤的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括四大方面：①复律、维持窦律治疗，这是一种选择性的治疗。如永久性房颤即不需要复律和维持窦律的治疗。②控制心室率治疗，属于房颤的基本治疗。③抗凝治疗，也属于房颤的基本治疗。④其他非抗心律失常药物的治疗。非药物治疗包括起搏治疗、电复律治疗、导管消融治疗和外科治疗。
房颤是一种易复发的心律失常，转复后若不使用抗心律治疗药物，则其4年的保持窦律仅占10%，即使应用了抗心律失常的药物，12个月内的复发仍然大于50%，4年内维持窦律的比例只有30%，可以说目前尚没有理想的药物来治疗房颤。药物治疗的复发率高，而且长期用药的毒副作用多，包括可达龙会引起甲状腺的损害以及肺纤维化，普罗帕酮即心律平会对心功能产生负性影响。目前新兴的导管消融对部分阵发性房颤尤其是初发性房颤会起到一定的治疗作用，但只占房颤的小部分。抗凝治疗方面，目前全世界的抗凝治疗率仍较低，而且患者的依从性很差，没有一种疗效很好、无需监测或者是口服的抗凝药物。可见房颤的治疗任重而道远。
本节课主要讲述的是房颤的复律、维持窦律治疗。
（一）适应证
房颤的复律和维持窦律治疗是选择性治疗，在复律前需要考虑到患者是否有必要复律、成功率、复发率和可能引起的并发症等。复律治疗的适应症有以下几点：1.房颤发生的时间较短，一般指在一年内，如果是7天或者是半年内则转复率会更高。2.患者的原发病已纠正或控制。如对于风心病的病人，若仍存在着严重的问题，则即使复律也不能维持窦律，故风心病需在手术之后进行复律。对于其他一些心脏病患者如心肌病或甲状腺功能亢进性心肌病，同样只有其原发病解决之后才能进行复律。否则复律之后也会再次复发房颤。3.患者心室率很快，洋地黄药物难以控制，故选择复律和维持窦律的治疗。4.患者不存在感染和风湿活动，因为这些都是治疗的禁忌证。5.最关键的一点，即病人的心脏内无血栓。因在复律的过程中即当房颤转复为窦性心律的一瞬间有血栓脱落的风险。血栓脱落后可沿着体循环引起全身的栓塞包括脑栓塞、肢体栓塞等，且这种栓塞属于比较大的栓塞，对患者的生活质量危害很大。因此，心房内无血栓是很必要的条件。
（二）优缺点
药物转复房颤和维持窦性心律既有优点也有不利的方面，优点在于能够改善病人的生活质量，也能够防止房颤导致的并发症。不利方面是其转律并预防房颤复发的效果差，且药物的副作用多，并不降低总死亡率。曾有实验将一部分病人进行维持窦律的治疗，另一部分病人呢进行降低心室率和抗凝治疗。经过长期的随访，病人的生活质量以及长期的死亡率和栓塞率是没有统计学差异的。这表明了长期的抗心律失常药的应用的副作用抵消了房颤转复窦律带来的益处。
（三）推荐的复律药物
房颤的药物复律治疗中，I类推荐是氟卡尼、多非利特,普罗帕酮,伊布利特，国内多用普罗帕酮。Ⅱ类推荐是胺碘酮，它适用于并不急于转复的患者，尤其对于院外复律比较安全，因为胺碘酮发挥作用较慢。心律指南规定普罗帕酮、氟卡尼可单剂一次口服，若院外突然发生了房颤，则可一次性的给予大剂量药物口服，安全性较好。需要注意的是，普罗帕酮或氟卡尼单剂量口服需要有一定的适应症和前提条件。首先是病人不存在病态窦房结综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞，第二是不存在QT间期延长、Brugada综合症，第三没有结构性心脏病异常即器质性心脏病。需要强调的是，若病人存在房扑，则应首先应用β受体阻滞剂或者用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如合心爽或合贝爽来降低心律以保证安全性。如有些房扑本是2：1向下传导，应用普罗帕酮之后则可变成一级传导，加快房室的传导，从而心律升至次/分，这种情况相当危险。由此看来，转复之前应用β受体阻滞剂或者钙离子拮抗剂降低心律。Ⅱb级的推荐有奎尼丁、普鲁卡因胺，不能用于院外转复。奎尼丁曾经是治疗房颤的首选药物，而且效果很好，但由于其显著延长QT间期，危险性较大，目前应用较少。地高辛和索他洛尔是III级推荐，可以用于维持窦律并降低心律，但其效果较差，故不推荐用于房颤的复律治疗。
（四）常用复律药物的用法
1.普罗帕酮
普罗帕酮的国产药是心律平（50毫克/片），进口药是悦复隆（毫克/片）。此药可以静脉给药，也可以口服给药。静脉给药时可以按照每公斤体重1.5-2mg/kg来配制药品，10到20分钟之内静推，必要时可以重复1～2次，总量不能超过mg/h。如果症状不明显，则可顿服药物进行治疗。若体重小于70公斤，则予mg/次，若体重比较大，则予mg/次，治疗效果较好。
2.胺碘酮
胺碘酮是临床上应用比较多的药物，虽然药物副作用比较大，但治疗效果较好。胺碘酮分为口服和静脉给药，通常有几种口服给药方法。第一周予每次0.2，一日三次。第二周每次0.2，一天两次。第三周开始给予维持剂量，即每天0.2。目前房颤消融术后的病人三个月左右的巩固时期用药同样如上。静脉给药通常是按照每公斤3到5毫克的比例，20分钟之内先静推，之后改为静脉点滴，前6小时是每分钟1毫克的速度，之后每分钟0.5毫克维持12到30个小时。通常病人可转复，还有部分病人可在停药之后转复。因为胺碘酮的半衰期很长，中位时间大概大于50天，所以它可在很长时间内发挥疗效。对于高龄的患者，则直接静脉用药，毫克放在毫升液体里静点1小时左右，然后以每分钟0.5毫克的速度维持12小时到36小时。
因为胺碘酮发挥作用比较缓慢，故如果静脉应用无效，仍然可以口服给药。胺碘酮预防室速、室颤的剂量（0.2～0.3/d)要大于房颤的维持剂量(0.1～0.2/d)。在用药过程中会有一些表现，要注意区别是药物的正常反应还是毒副作用。通常可以有在一定范围内的QT延长，这是它作用的表现，但不能无限的延长。此外，还可能有一过性的甲状腺的指标异常，过一段时间之后便可能恢复正常。
3.伊布利特
近两年国内应用了伊布利特，这是静脉用药，也属于III类的抗离子通道药。用法通常是把1毫克的伊布利特稀释到30毫升，在10分钟内静脉缓缓的推注，如果无效，5分钟内可重复。此药对于发作天之内的房颤、房扑效果非常好，成功率可以达到70%以上。但是由于是静脉给药，故不很方便。此外，它有转复的作用，但对于维持窦律没有效果。主要不良反应是可发生尖端扭转性室速，文献报道发生率是2%，在临床应用时，若病人纠正了低血钾，且没有缺血性心肌病，在有一些选择适应症的情况下还是比较安全的。
4.索他洛尔
索他洛尔不推荐于急症转复，在没有其他药物的应用时可给药，通常是在房颤射频消融之后预防用药。口服治疗是80毫克，每天两次。如果比较严重可以加到毫克。国内有时也用维持剂量即40毫克，每天两次。另外，也可以静脉给药，一般是1～1.5mg/kg，国内应用较少。
房颤有效转复药物的剂量推荐
剂量
副作用
胺碘酮
口服：0.2qidx7;0.2tidx7
0.2bidx7;0.2qd维持
静脉：mg;然后0.5mg/min
低血压、心动过缓、长QT、TDP、胃肠不适、便秘、光敏感
普罗帕酮
口服：mg
静脉：1.5to2.0mg/kg,10-20min
低血压,房扑快速心室反应
伊布利特
1mg/10min;必要时重复1mg
QT延长和TDP
（五）维持窦律的药物
通常用于复律的药物都可用于维持窦律。胺碘酮对于器质性心脏病的患者包括冠心病、高血压性心脏病、心肌病患者的副作用比较少，可以用于心功能不全的患者。而其他药物包括普罗帕酮、多非利特、氟卡尼只能用于心脏结构正常、心功能正常的患者，因为这类药物对心脏有些负性的作用。
索他洛尔通常用于年轻的患者，可用于存在冠心病但无心力衰竭的患者。如果患者有心衰合并房颤、高血压合并左室肥厚、冠心病，则首选是胺碘酮。胺碘酮在指南上用作是Ⅱa类的证据，临床上应用非常广泛。
维持窦律常用剂量表
剂量
副作用
胺碘酮
0.1～0.4
光敏感、肺毒性、神经病变、胃肠不适、心动过缓、TDP、肝毒性、甲状腺功能不全、眼底并发症
普罗帕酮
～mg
室速、心衰、转换成房扑伴速心室反应
施太可
～mg
TDP、心衰、心动过缓、加重气道痉挛性慢阻肺
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