一、目标任务
通过基本公共卫生服务项目和慢性病签约服务管理的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展慢性病的诊治、患者管理和健康指导等服务，降低贫困人口慢性病主要危险因素水平，提高贫困人口慢性病患病知晓率、治疗率和控制率水平，减低慢性病造成的巨大经济、健康和生命损失，提高贫困人口的健康水平和生命质量。
二、服务对象、范围和补偿标准
（一）服务对象：多伦县户籍并在本县参加城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗），经定点医疗机构诊断后持有慢病卡的建档立卡贫困人口。
（二）适用于送医送药范围的慢性病种
基本医保管理的慢性病（含特殊病、地方病）病种：肝硬化（失代偿期）、脑中风及后遗症、高血压二期及以上、糖尿病严重并发症、风湿及类风湿性关节炎（活动期）、支气管哮喘、高血压性心脏病、冠心病、风心病、肺心病、结核病、慢性阻塞性肺气肿、甲状腺功能低下、慢性活动性肝炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、白癜风、布鲁氏菌病、砷中毒、碘缺乏病、克山病、氟中毒、重性精神病、系统性红斑狼疮、银屑病、再生障碍性贫血、癫痫、慢性肾功能衰竭、强直性脊柱炎、血小板减少性紫癜、帕金森氏病、股骨头坏死、甲状腺功能亢进。
（三）补偿标准及流程
1、补偿标准。根据《多伦县健康扶贫医疗保障基金管理办法》（以下简称基金）规定，符合送医送药范围的慢性病种，由基本医保按规定比例报销后，剩余政策内费用（可报销）部分由《基金》给予二次补偿至政策内医药费用总额的95%。中医药费用按照《多伦县困难群体免费蒙中医药治疗实施办法(试行)》规定，%予以补偿。
2、补偿流程。组建乡村医疗服务团队，建档立卡贫困人口户籍所在地的乡镇医疗机构为签约服务的第一责任单位，针对患慢性病贫困人口需求，实行送医送药上门服务。送药时，只收取贫困人口5%的自付医药费用，贫困人口的基本医保报销和《基金》救助资金由乡镇医疗机构统一代为结算。
三、具体工作要求
1、多伦县建档立卡贫困人口慢性病定点医院、医院、3所社区卫生服务中心（站）和9所乡镇卫生院。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）负责为本辖区内建档立卡贫困人口提供签约服务，所有建档立卡贫困人口必须严格执行分级诊疗制度，上、下级定点医疗机构转诊建档立卡贫困人口时必须开具转诊证明。
2、各医疗机构要严格执行基本医保政策，严格执行慢性病诊疗方案和治疗原则，不得擅自改动和开具与疾病治疗无关的药品，在知情选择的情况下，引导患者使用目录内用药和中医药治疗。如需改动或特殊情况用药必须报请签约服务团队中的县级专家审核同意，并报县卫生计生局批准备案后方可使用。
3、各基层医疗卫生机构根据实际情况开展对建档立卡贫困人口慢性病患者送医送药、随访和督导管理，原则上每月不少于一次，每年组织一次免费健康体检，根据病人病情需要，必要时申请启动家庭病床机制，实施家庭病床式服务管理。
4、充分发挥县乡村医疗卫生网络职能，县医院、中医院负责成立建档立卡贫困人口县级专家组，并指派专家组成员参与各签约服务团队，指导制定各慢性病个体化治疗方案，指导培训基层医疗机构医务人员。乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、村卫生室依据个体化治疗方案开展送医送药，做好乡村两级贫困人口档案管理，相关资料整理报送，反馈患者用药及治疗情况。
5、实行集中结算。每月1-10日为报帐日，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）将上月所有慢性病诊疗及报销资料按规定报送至行政审批服务中心新农合服务窗口和卫生计生局，经审核通过后予以拨付报销资金。
四、督导培训
（一）加强督导检查。建立督导问责机制，重点对组织领导、药品采购发放、家庭医生签约服务团队建设、群众满意度等内容进行评估。卫生计生局定期组织督导检查，对督查中发现的问题限期整改；对重视不够，工作不实，弄虚作假造成严重后果或不良影响的，严格问责并给予党纪政纪处分。涉嫌违法的依法移送司法机关查处。
（二）加强培训力度。通过县、乡、村三级服务工作组中的县级专家加强对乡村两级医生的专业技能和公共卫生服务及管理的培训，以帮扶带教模式为重点，充分发挥远程医疗培训作用，最大限度发挥家庭签约医生作用，真正实现小病不出村、常见病不出乡。
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