一、参加合作医疗的对象
1、新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）的参加对象为户籍在鄂尔多斯市的所有农牧业人口。已参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农牧业人口不再参加合作医疗。
2、因城中村改造等政策性原因而农转非、目前仍生活在农村牧区并享受村民待遇的农村牧区人口以及参加居民医保有困难的城镇居民，可自愿申请，由所在地苏木乡镇人民政府（街道办事处）审核并报旗区新农合主管部门同意后，列入新农合参合范围，享受参合地待遇。
3、具有内蒙古自治区农村牧区户籍但在我市居住一年以上，且未参加户籍所在地新型农村牧区合作医疗的人员，可参加我市新型农村牧区合作医疗；具有鄂尔多斯市农村牧区户籍但在市内非户籍所在地居住一年以上，可申请参加居住地新型农村牧区合作医疗。
4、农村户籍的入托儿童、在校中小学生应随其父亲、母亲或其他监护人以户为单位参加新农合，如已参加城镇居民医保的需提供参保证明。
5、过了参合缴费期出生的婴幼儿，只要父母亲参加了合作医疗，可认同为婴幼儿也参加了合作医疗，待下个缴费期随父母亲缴费参合。
6、符合参合条件的农牧民应在年度规定时间（每年公历的12月底以前）内以户为单位向户籍所在苏木乡镇管理部门缴纳新农合参合费（年每人元）。未在规定时间内足额缴纳参合费用的视为自愿放弃参加相应年度新农合，发生的医疗费用新农合不予补偿，年个人缴费按照国家自治区、市有关最新政策执行。
7、五保户、低保户、孤儿、残疾人等困难弱势农牧民和少数民族农牧民的参合，依据有关规定由市、旗区相关部门确认并资助参合，确保应参尽参。
二、转诊转院管理
严格转诊转院管理。参合患者在市内定点医疗机构就诊，应遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊的程序。
1、患者需转诊至市外医疗机构诊治的，应由市级三级定点医疗机构办理转院手续，并经参合地新农合经办机构备案。无转院手续和（或）未备案到市外医疗机构就医所发生的医疗费用，政策范围内的报销比例在原基础上降低10%。
2、农村牧区居民重大疾病转诊审批手续按照重大疾病救治工作有关规定执行。
3、当地旗区、乡镇（社区）医疗机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症患者和在外出旅行途中突发急、危、重症患者可不受分级诊疗限制，先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗，但患者或其家属应在72小时内告知参合地新农合经办机构，并在7个工作日内由患者或家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到市或旗区新农合经办机构办理备案手续。
4、特殊人群如65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、残疾人等按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗。
5、长期在市外居住和打工的参合农牧民患病，由本人选择暂住地新农合定点医疗机构就诊，并报参合地新农合经办机构备案，报销医药费时携带暂住证或居住证及病历、发票等到参合地新农合经办机构报销。
三、住院费用补偿
（一）每年每人住院（包括门诊）补偿累计封顶线20万元。
（二）参合患者多次住院每次均扣除起付线。下述重大疾病患者多次住院，医院住院一年只扣除一次起付线：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、癫痫病、儿童苯丙酮尿症、脑出血、脑梗死、急性心肌梗塞、艾滋病、唇腭裂、儿童尿道下裂。
补偿标准
就诊医疗机构
起付线（元）
扣除起付线和自费部分后补偿比例
封顶线
所在地
医院范围
苏木乡镇级
苏木乡镇卫生院
90%
20
万
元
旗区级
医院（含二级）
80%
医院
80%
市级
医院（含二级）
75%
医院
0
70%
医院
0
60%
（三）鼓励和引导参合患者选择蒙中医药服务。蒙中医药服务费用部分的补偿比例提高15%，但总补偿比例不得高于95%。医院住院治疗的参合患者起付线降低50%。
（四）实行住院保底补偿。实际补偿比例过低的，可按照住院总费用扣除起付线后的40%给予保底补偿。
（五）过了参合缴费期出生的婴幼儿因病住院，父亲、母亲已参合，则在父亲或母亲名下结算报销，如父、母亲没有参合的不予报销。
（六）基本药物报销比例较非基本药物提高10%（补偿比例已提高15%的蒙中医药不再重复享受此政策）。
（七）住院补偿的报销期限为自出院之日起一个年度内，门诊补偿的报销期限为次年6月底，超出报销期限的不予报销。
（八）参合患者在市外就医的，新农合认可的医疗机构为当地医疗保险机构（包括城镇职工医疗保险机构、城镇居民医疗保险机构、新农合医疗保险机构）任意一方认定的定点医疗机构。
（九）无责意外伤害住院补偿。无责意外伤害主要指生产劳动过程中造成的伤害。无责意外伤害不实行即时结报，补偿的起付线，补偿比例比例与普通住院补偿一致，封顶线6万元。
（十）甲类药品和“基本药物”全额列入补偿范围；乙类药品按90%纳入补偿范围按比例报销；中药饮片部分用排除法确定不予报销的药品费用；使用其他药品不予报销。
（十一）单次（项）高值医用材料（单价元以上的材料）的使用。使用国产、进口高值医用材料患者分别自付40%和50%，剩余部分按比例报销。
（十二）新农合可报诊疗项目按《诊疗项目》、《诊疗目录修订部分》执行。“部分补偿”的诊疗项目患者自付20%，剩余部分按比例报销。属于国家级贫困人口的，报销比例提高5%，起付线降低50%。
（十三）办理新农合住院报销所需材料有：身份证（或户口本）、合作医疗证（或健康卡）、医院公章的住院病历（病案首页及出院记录）、疾病诊断证明、住院费用清单、住院发票、转院手续或证明。
（十四）新农合不予报销的情形
1、应当从工伤保险基金中支付的。
2、应当由第三人负担的，如因交通事故、医疗事故、其他责任事故、他人侵害行为等造成伤害的。
3、因打架、斗殴、自杀、自伤、自残、酗酒、吸食或注射毒品、违法、犯罪或拒捕等造成伤害的。
4、应当由公共卫生负担的。
5、计划外和（或）非医学需要终止妊娠手术的，计划外生育和计划生育手术及其并发症的治疗，不孕不育症和性功能障碍的治疗，包皮环切术，辅助生育技术费等。
6、各种美容，如雀斑、粉刺、疣、座疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等。
7、各种整容、矫形，如口吃矫正、牙列不整矫治、视力矫正等。
8、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟等项目。
9、各种保健性的诊疗项目。
10、各种鉴定，如司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定等。
11、在境外及港、澳、台发生的医疗费用。
12、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
13、未纳入新农合定点医疗机构就诊的费用。
14、药店自购药品及医疗器械费用。
15、国家、自治区、市有关规定不予报销的其他情形。
四、门诊费用补偿
门诊费用补偿包括普通病、慢性病及特殊病门诊补偿。
（一）普通病门诊补偿
1、普通病门诊补偿定点医疗机构为各旗（区）辖区内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和严格实行一体化管理的嘎查村卫生室。报销时不设起付线，按门诊可补偿费用的50%补偿，封顶线为元/人/年。普通病门诊补偿家庭内不可互用。
2、基层医疗卫生机构应实行一般诊疗费制度。标准为：苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心10元/天/人，新农合报销8元；嘎查村卫生室、社区卫生服务站8元/天/人，新农合报销6元。
（二）慢性病门诊补偿
1、慢性病门诊补偿医疗机构为各级新农合定点医疗机构，按病种设封顶线。
（1）支气管哮喘、肺纤维化、重症肌无力、甲亢、肾病综合症、帕金森氏综合症、高血压（Ⅱ级及以上）、有并发症的糖尿病、乙肝、抑郁症，年封顶线元。
（2）慢性心力衰竭、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、冠心病（非隐匿性）、急性脑血管病后遗症及其它年门诊费用在1万元以上的重大疾病（主要指一些罕见疾病），年封顶线00元。
2、慢性病原则上一年一报，费用累计计算，按就高原则扣除一次起付线。年度内报销两次或两次以上的，每次均按就高原则扣除起付线。
3、慢性病的封顶线不能累加，患两种或两种以上慢性病患者，累计报销不得超过所患病种的最高封顶线。
4、国家级贫困人口起付线降低50%，不分病种。
补偿标准
就诊医疗机构
起付线（元）
扣除起付线和自费部分后报销比例
封顶线
市内
0
50%
按病种定封顶并且与住院的封顶之和不超20万元。
市外
0
35%
（三）特殊病种门诊补偿
1、特殊病种门诊费用补偿的医疗机构为各级新农合定点医疗机构。特殊病种门诊与住院共用起付线和封顶线，按同级别医疗机构住院补偿标准报销。
2、特殊病种的范围：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、癫痫病、儿童苯丙酮尿症。
3，重大疾病保障
继续执行重大疾病保障政策,按照自治区卫生计生委，民政厅文件规定，做好儿童先心病，白血病，重性精神病，终末期肾病，耐多药结核病，唇腭裂，儿童苯丙酮尿症，尿道下裂，慢性粒细胞白血病，布鲁氏杆菌病，产科急危重抢救，I型糖尿病，甲亢等病种的保障工作，依据自治区卫生计生委，民政厅出台的政策措施补偿。
五、新农合大病商业保险
（一）对象
新农合参合患者；超过规定缴费时限出生的新生儿患者随参合父母亲享受大病商业保险具有内蒙古自治区农村牧区户籍但在我市居住一年以上，且未参加户籍所在地新型农村牧区合作医疗的人员，可参加我市新型农村牧区合作医疗；具有鄂尔多斯市农村牧区户籍但在市内非户籍所在地居住一年以上，可申请参加居住地新型农村牧区合作医疗。
（二）受理时限及单位
大病商业保险有效受理时限为自新农合补偿完毕之日起6个月内。受理单位为太平洋保险公司
（三）补偿范围及比例。年新农合大病商业保险范围包括两部分：一是住院患者自付的合规医疗费用，单次和累计达到大病保险起付线（）的，大病商业保险进行补充补偿；二是将终末期肾病，肾移植康排异治疗，恶性肿瘤（含白血病）血友病，再生障碍性贫血，5类特殊病种大额门诊费用纳入大病商业保险保障范围。具体补偿方法另行制定。
（四）申请大病商业保险，需提供以下材料
1、参合患者的合作医疗证、户籍证明或身份证明。
2、医疗机构出具的出入院证明、诊断证明、医药费用清单的复印件。
3、新农合补偿结算单。
4、参合患者的银行卡账号、户名、开户行。
5、联系电话。
6、如有委托他人办理大病商业保险的，需要参合患者本人出具委托书，并说明原因，同时提供委托人的身份证复印件。
六、其他
1、符合大病救助、大病商业保险及其他医疗救助的患者自行留存病历、费用清单、诊断书、发票、新农合补偿结算单等医疗文书复印件，以备相关单位给予再次补偿。
2、住院分娩报销医药费用时需提供《计划生育服务证》（准生证）原件。
3、过了参合缴费期出生的婴幼儿就诊费用补偿，则在参合母亲或父亲名下结算报销，报销医药费用时需提供《出生医学证明》原件。
乌审旗合作医疗办
来源：乌审旗发布
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