吴广礼
撰写
医院肾脏病科吴广礼
慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已经成为危害公共健康的重要疾病，可最终发展为终末期肾病，死亡率和致残率高。当前急需明确CKD的病因并及早干预，从而延缓CKD的进展，改善预后。随着高血压、肥胖和2型糖尿病等慢性非传染性疾病的增多，相关继发性肾脏疾病势必大幅增加。人口老龄化加剧，环境污染恶化，以及农药、镇痛剂/草药、食品添加剂等广泛使用，都可能影响肾脏疾病的发生。因此，有必要重新分析我国的肾脏疾病谱。
一、中国CKD疾病谱的变迁
研究儿童肾活检病理资料（中国各地家医院例、年龄小于18岁）显示：微小病变（minimalchangedisease，MCD）是最常见的原发性肾小球疾病（primaryglomerulardisease，PGD）（29%），其次是IgA肾病（IgAnephropathy，IgAN）（17%）；继发性肾小球疾病（secondaryglomerulardisease，SGD）以过敏性紫癜肾炎（Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN）（13%）和狼疮性肾炎（lipusnephritis，LN）（9%）多见；紫癜性肾炎（23%）是小年龄儿童（0~12岁）的主要病理类型；MCD（33%）是青少年（13~18岁）最常见的肾小球疾病。有研究将年龄≥65岁肾活检患者例与同期例18~64岁肾活检患者的对照组进行比较：PGD（53.94%）多于SGD（36.49%）；膜性肾病（membranousnephropathy，MN）最多（28.79%），其次为糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）（9.75%）、IgAN（9.64%）和血管炎（6.82%）；与对照组比较，MN、DN、血管炎和淀粉样变性在老年人中发生率较高，IgAN、LN和MCD在老年人中发生率较低。山东省37家医院的例患者的回顾性研究显示，在例合格标本中确诊PGD例（81.8%），SGD为例（17.5%）。在SGD中，LN最常见（27.6%），其次是HSPN（21.7%）、DN（21.6%）。DN患病率逐年增加，乙型肝炎相关性IgN肾炎患病率从14.7%下降至5.1%；淀粉样变肾病从2.2%增加至7%；DN在儿童占0.6%，在老年人高达40.7%。在PGD中，MN（43.3%）代替IgAN（34.1%）成为最常见的PGD。MN的比率从周期1的30.7%增至周期5的53.5%。各年龄段MN患病率均有增高趋势。IgAN是第1阶段和第2阶段PGD的主要病因；然而，其比例从第2阶段的41.8%显著下降至第5阶段的25.2%。PGD仍然是我们研究中最常见的肾脏疾病。MN代替IgAN已成为PGD的第一大病理类型。
回顾性分析年9月-年12月期间在中国中部地区10家医院接受肾活检的例患者的资料。结果：PGD占81.55%，SGD占13.02%。PGD以gA肾病（IgAN）最多见（43.45%），其次为局灶性肾小球肾炎（16.79%）、系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN）（4.35%）、MN（13.28%）。60岁以下PGD以IgAN为主，60岁以上以MN为主。最常见的SGD为LN（47.35%）。IgAN、MN和MCD的患病率显著增加，而MsPGN、膜增生性肾小球肾炎和LN的患病率显著下降。PGD仍然是华中地区的主要肾脏疾病。IgAN和LN分别是PGD和SGD最常见的组织病理学病变。
医院回顾性分析了年1月—年12月的肾活检（福建省及全国送检，标本来自于18个省区市）标本共例，去除资料不完整或取材不佳的病例及重复肾活检者例，其余的临床及病理资料完整者肾穿活检病例例为分析对象。本组肾活检患者中，肾小球疾病仍是疾病的主体，共有例，占93.2%，其中PGD占72.5%，SGD占20.7%，其次为终末期肾病（1.3%）、肾小管间质性肾炎（1.4%）及遗传性肾病（0.2%），无法归类的占3.9%。PGD病理类型分布特征：IgAN所占的比例最高（36.9%），其次为MsPGN（30.3%）、膜增生性肾小球肾炎（10.7%）、MN（8.7%）、MCD（6.2%）、局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）（4.4%）、毛细血管内增生性肾小球肾炎（l.6%）、新月体性肾小球肾炎（1.2%）。本组全国（福建省）肾活检患者SGN病理构成：LN为41.8%（42.7%），乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎（hepatitisBassociatedglomerulonephritis，HBV-GN）27.9%（34.3%），HSPN22.4%（13.9%），DN3.0%（3.4%），肾脏淀粉样变性2.1%（2.3%）。男、女构成比例：在SGD的不同病理类型比较上差异显著（P0.），LN性别构成比女性显著高于男性，其余HBV-GN，HSPN，DN，肾脏淀粉样变性，高血压肾损害男性比例高于女性比例。与—年比较，总体标本FSGS、MsPGN在2—年时期构成明显减少，而MN、MCD在2—年时期发病率有升高趋势。福建省标本与全国总体标本一致，与—年比较，FSGS、MsPGN构成明显减少，MN、MCD所占比例增加。不同时间PGD病理类型的变化特点：本组PGD各病理类型在2—年间MN检出率与—年间比较明显提高。MN多见于中老年患者，临床常表现为大量蛋白尿。分析MN检出率提高的原因有临床肾脏科医生更重视中老年患者肾活检、蛋白尿肾活检率远超血尿肾活检率、环境污染、有机溶剂大量使用、疾病诊疗水平提高、国家政策的改革、医保广覆盖率增加、就诊人数增多病例数大幅度提高等。
李文歌等检索了Medline、Embase、CochraneLibrary、CNKI、SinoMed、VIP和万方数据库中从开始至年9月的英文和中文文章，确定了23项研究，涉及来自中国15个省市的例患者。结果显示，PGN和SGN的检出率分别为74%和22.1%。30年来PGN前5位类型分别为IgAN（24.3%）、MsPGN（10.5%）、MN（12.6%）、MCD（9.8%）和FSGS（4.6%）。SGN前4位类型分别为LN（8.6%）、HSPN（4.1%）、HBV-GN（2.6%）和DN（1.6%）。
为评价中国全面地理覆盖范围内各种病理类型PGN的构成，赵明辉等使用了涵盖万例患者的国家住院患者数据库。从出院诊断中提取诊断。结果显示，PGN患者占住院患者的百分比从年的0.80%下降到年的0.67%。PGN住院患者中，IgAN呈下降趋势（从年的19.0%降至年的10.6%），特发性膜性肾病（idiopathicmembranousnephropathy，IMN）呈上升趋势（从年的4.5%升至年的8.8%）。长江以北，IMN百分比与直径2.5μm颗粒物暴露之间呈正相关。长江以南，壮族人口比例与IMN发生频率呈正相关。总之，年至年在中国观察到PGN谱的变化，环境和遗传因素可能在中国人群IMN的发病机制中发挥关键作用。赵明辉等采用覆盖医院、涉及万例中国成人患者的全国大型住院患者数据库，调查—年我国CKD疾病谱。4.5%的住院患者（万例）被确定为CKD，从年（3.7%）至年（4.7%）的百分比增加。—年观察到DKD（19.5%比24.3%）和高血压肾病（hypertensiverenaldisease，HTN）的增加趋势（11.5%比15.9%），尤其是来自华北的城市居民。梗阻性肾病的比例也逐渐增加（年为10.3%，年为15.6%）。
近年来，无论是各地的研究还是综合性研究均发现，PGD仍然是最常见的肾脏疾病，但IgAN比例趋于下降，MN比例明显升高；继发性肾病中LN比例逐渐减少，DN和HTN逐年增加。尽管不同地域有关肾脏疾病谱的研究结论不尽相同，但中国的CKD谱正在发生变化毋庸置疑，且随着时间和地理区域的变化而变化，因此需要针对这些变化制定CKD的防治策略。二、CKD防治策略
我国CKD的疾病谱在社会经济、生活方式及环境的影响下发生着变迁；为合理、有效地制定肾脏疾病的人群管理策略，亟须建立全国范围的肾脏疾病监测体系，及时捕捉疾病谱的变化。DKD和HTN占我国住院CKD患者的40.2%，提示代谢性疾病已经成为CKD的重要构成部分。因此，除了建立监测系统外，还需要从人群范围内加强对代谢性疾病导致肾脏疾病的防治工作。1.全社会都积极主动地防治CKD，进行全民普及教育和CKD患者群体教育。
2.加强早期防治，防止CKD的发生。一级预防是指对可能引起肾损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）和危险因素（如吸烟、高脂血症等）进行及时有效的治疗或控制，防止CKD的发生和发展。
3.积极延缓甚至逆转CKD的发展。二级预防是指对已有的肾脏疾病（如慢性肾炎）极其危险因素（如高血压、蛋白尿）进行及时有效的治疗，延缓或逆转CKD的进展。三级预防是指对尿毒症患者各系统严重并发症，尤其是心血管并发症的防治，其目的是降低尿毒症的病死率，提高其长期存活率。
小结：
地方性和全国性研究均显示，尽管PGD仍是最主要的肾小球疾病，但CKD疾病谱发生了显著变化。IgA肾病仍然是最主要的PGD，但患病率下降，MN患病率逐年增加。继发性肾病中DKD和HTN的患病率逐渐增加，应加强监测，做好预防。编辑：郑梦莹
排版：高冀
《中华医学信息导报》年24期第20版
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