时间：年4月5日18：30—20：30
主讲人：柯召民助教：王军丽、潘洋
参与学习同学：王冬美、余江、许美芸、郭艳红、赵惠华、杨宪鑫、张海连、曹莉、张晓卫等46人。
一、授课内容纪要
1.茯苓四逆汤医案三（冯世纶）
中寒停饮
赵某，男性，45岁，年3月18日初诊。于年发现十二指肠球部溃疡，现症：时胃脘痛，泛酸，腹胀，欲呕，吐涎沫，心烦，口中和不思饮，小便少，时心悸，苔白根腻，脉沉细弦。证为中寒停饮，属茯苓四逆汤证：
茯苓12克党参10克制附片10克炙甘草6克
结果：上药服一剂，胃脘疼减，三剂后诸症明显减轻，继随证调理月余自感无所苦。
本案为脾阳虚衰，中寒停饮，水气凌心之证。胃痛、腹胀、欲呕、吐涎、小便少均系阳虚饮停之症；阳虚不化，停饮上逆而扰心则心烦、心悸，故遣以茯苓四逆汤温阳益气，健脾化饮。
冯世纶是胡希恕的弟子，现在也在开展一些师承班，传承中医。这个医案不是一个很危急的情况，患者有一些基础病。不知道这里的茯苓四逆汤为什么没有用干姜，应该有干姜才对，因为患者有吐涎沫、心烦的证，也可能是漏记了吧。
2.茯苓四逆汤医案四（聂惠民）
水肿（风心病心衰）
姚某某，女，53岁，年5月初诊。患风心病多年，近日心慌，胸闷加重，气短乏力，心烦不安，下肢呈凹陷性浮肿，小便量少，大便稀薄，手足清冷，脉沉略弱，苔薄白，舌质淡，有齿痕。证属心肾阴阳两虚而致，治以回阳益阴、化气行水，取茯苓四逆汤化裁。处方：茯苓15克，猪苓15克，党参15克，附片5克，炙草3克，泽泻12克，干姜6克，炒白术10克，桂枝6克。
七剂，水煎服。
药后证减，守方调治，服药十余剂，水消肿愈。
聂惠民临床疗效很好，我师父很敬佩她。这个医案所用处方实际上是茯苓四逆汤加上五苓散的架构，这样的架构很像真武汤，真武汤要多一个白芍。一个是回阳，一个是逐水，可以消肿。
3.茯苓四逆汤医案五（杜雨茂）
真阳欲脱——茯苓四逆汤救逆案
王某某，女，65岁，社员。患者年迈体弱，患有咳嗽宿疾，但尚能操作家务。忽于三日前咳嗽加重，略少量白痰，心悸、心慌、气短，面肢浮肿。医院诊断为急性心力衰竭，给予西药治疗暂有减轻，带药回家续用又复无效，病势重笃，亲属皆至，为之准备后事。适我假期返里，急邀往诊，至其家见患者倚坐床上，面色青黄浮肿，气喘抬肩，时而以手抓胸，自云心中异常难受，烦躁欲死。诊其脉疾，且细浮无根，舌淡有裂，苔白薄润，口唇、指甲略青紫，额上出冷汗，下肢浮肿明显，脘腹胀满不思饮食，小便不利，大便未解，足胫发凉，此乃少阴危证，真阳虚甚有亡脱之势。二便不利是因受纳水谷甚少，且因肾阳虚不能施化之故，并非实证，脉虽疾数但细浮无根，是虚阳外浮欲脱之象，并非热证，急宜温里回阳，用茯苓四逆汤加味。
处方：附片9克，茯苓12克，丽参6克，干姜6克，炙甘草6克，桂枝6克，白术9克，玉竹9克，急煎频服。上药连服二剂后各证渐减轻，已可平卧，心慌、气喘明显减轻，小便增多，浮肿略减，足胫转温，能进少许米粥，脉转细数无力，舌淡苔白有裂纹。阳气已有回复之兆，继用前方去桂枝，加当归9克，沙参12克以照顾阴血。服四剂后各证渐消除，嘱重饮食调理，月余后体复如初。
本案为少阴阳气虚甚，水气不化，虚阳上扰而烦，欲脱而躁，病情危笃，故处以茯苓四逆汤回阳益阴。干姜配附子回阳虚欲脱之躁，茯苓健脾宁心安神安虚阳内扰之烦，人参大补元气，益气生津。配合桂枝、白术而成苓桂术甘汤，内可温心阳利水饮而制水饮上逆之动悸，外可祛水饮外溢之浮肿。处方精确，切中病机，故效如桴鼓。
杜雨茂这个医案是一个真正救急的医案。来看看这个方剂，里面用了高丽参，这个时候就不能用党参了，救急的时候党参的效果就不行了；加了桂枝和白术，实际上就是茯苓四逆汤和苓桂术甘汤的合方。注意急煎频服，煮十分八分钟马上给病人喝，一边煮一边喝，救急时要这样才行的。李可老中医救急用的破格救心汤也是用茯苓四逆汤来加减的。
4.条辨70：发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。
芍药甘草附子汤与调胃承气汤密切相关。可以把这两条合起来学习。这两条告诉我们：发汗既可伤阳，也可伤津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。究其原因，发病有寒热之分，有阴阳之别。这些都体现中医辨证思想不是机械的，而是因人而异的。
“不恶寒，但热者”，“但”字有限定的意思，强调只有发热，没有恶寒。“不恶寒”，提示发热并非表证所致。发汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未和，就会出现蒸蒸而热，也就是“但热者”。“实也”，阳明胃家实了。
虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是蒸蒸而热，所以既不能用小承气汤治大便硬，也不能用大承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤“微和胃气”，清胃泄热即可。
这一条是一个问题，两个方面，都是发汗后病不解，既有阳虚生寒者，也有津伤化燥者，体现了中医的辨证论治思想。
调胃承气汤方
大黄四两，去皮，清酒洗甘草二两，炙芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，纳芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泄热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泄热导滞。硝黄合用，正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以辛苦”的原则，清胃热，和胃燥，泻热通便。但硝黄合用，泻下之力峻猛，往往可以直下肠胃，而在此用本方，旨在通过胃肠道来排泄体内的燥热、毒素。因此用甘草一味，甘缓和中，使硝黄峻下之力缓缓发出。
王子接《绛雪园古方选注》说：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”强调甘草能使硝黄留中的作用，实为中的之言。
“少少温服之”，取其微和胃气，治疗使用温热药物后所见的胃热谵语。“取一升顿服之”则是泻阳明实热以和胃除烦。这种一方二法的应用，值得注意和效法。
调胃承气汤无论在古代还是现代的临床应用，都体现了其泻热为主的作用。如《太平惠民和剂局方》用本方加黄芩、栀子、连翘、薄荷，名“凉膈散”，治上、中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷等证。《卫生宝鉴》用本方加犀角、黄连，治面部燎热证。《医垒元戎》用本方加牛蒡子、寒水石，治大头病；又以本方加当归，名“涤毒散”，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。《试效方》用本方治消中，渴而饮食多。《温病条辨》导赤承气汤，即本方去甘草，加生地黄、赤芍、黄连、黄柏，治阳明温病，小便赤痛，大便秘结，时烦渴甚；新加黄龙汤，即本方加生地黄、人参、玄神、麦冬、当归、海参、姜汁，治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；增液承气汤，即本方去甘草，加生地黄、麦冬、玄参，治温病热结阴亏，燥矢不行，下之不通，口干，舌绛苔黄者。可见古代医家用本方的目的皆在泻热。
这个方的使用还是很多的，大家把握住一点，“蒸蒸发热”，脉数，但热不寒，舌质红，舌苔黄腻，就可以用这个方。还有一个要提醒大家：“少少温服之”，如果煮好一碗药，不要一次喝完，先喝三分之一，如果大便已通，就不用再喝了；没通的话再喝三分之一，大便通就不用喝了。
5.调胃承气汤医案
佟某某，女，26岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。始以为胃肠燥热，欲投以调胃承气汤。待视其舌，舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。舌脉与证不合，分明有阳虚之征，于是又仔细询问，方知平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。此属上热下寒证。
制附子12克（水煎煮）大黄黄连黄芩各6克（沸水泡渍）。和汁兑服，三剂。
服药后牙痛、口渴、汗出、心下痞等证均消，大便转常。按往常月经应提前而至，但此次没有提前。上方加附子为15克，又服三剂后，月经按期而至。
本医案实际上用的是附子泻心汤，为什么放在这里呢？是为了让大家了解主证与舌脉不合的情况如何处理。这个医案表现出来的主证乍一看很像承气汤，但是看她的舌苔和脉，又不大对，临床上这种情况就比较考验人，需要做一个判断。
6.条辨71：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，说明太阳是本寒标热之经。
这一节要分两段来体会，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”是另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。
“太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会“胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会“烦躁，不得眠”。
“欲得饮水者”，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。“少少与饮之”，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。“令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是“阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。
“若脉浮，小便不利，胃热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。
五苓散证被称为假白虎汤证。“白虎烦渴热阳明”，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。
五苓散方
猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以“五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。“以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。“多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水“以助药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。
第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，“淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。
猪苓、茯苓、泽泻，淡渗以利水，通利小便，导水下行；白术助脾气之转输，使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛温，通阳化气，又可散表邪。茯苓配桂枝，通阳化气而利水。“以白饮和服”，是便于干燥的药散吞咽；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通，则下窍亦利，所以说“汗出愈”。凡属膀胱气化不利之蓄水证，不论有无表证，皆可用本方。
7.猪苓药解
味甘，平，无毒。治痎疟，解毒，蛊疰不祥。利水道。久服轻身，耐老。生山谷。一名假猪屎。
产我国四川及其他省山中，多生枫根下，结成块状。
味甘，性平，无毒。
猪苓为行水渗湿要药，主肿胀腹满，热渴懊，治淋肿，白浊子淋，尿闭，开腠理，泻膀胱。
凡草木所生之物，入土即放芽发叶，其有不放芽发叶者，则感地下阴湿，溃烂无余。惟茯苓猪苓，得木气而生于地下，既不茁萌挺茎，又不溃腐消败，是其却湿可知。乃复久而不变，则非特能却湿，且能化湿气为生气矣。虽然，茯苓可利水道，猪苓亦利水道，则凡木之苓皆能利水道，是猪苓不必定以生枫下者，且茯苓猪苓尽可混用。乃仲景书中茯苓猪苓，各自为功，又每相连为用，似若断难相混者，何哉？盖亦可察物理而知之矣。夫松之概挺拔劲正，枫之概柔弱易摇，松之理粗疏，枫之理坚细，松之叶至冬益苍翠而不凋，枫之叶至冬遂鲜赤而即落。是其一刚一柔，显然殊致，茯苓属阳，治停蓄之水不从阳化者，猪苓属阴，治鼓荡之水不从阴化者。是故仲景以猪苓名方者，其所治之证曰：阳明病，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之；曰少阴病下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之；曰诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤；曰呕吐而病在膈上，后思水者，猪苓散主之，统而核之，莫不有渴。若五苓散则其治有渴者有不渴者，至茯苓入他方所治之病，则不渴者居多。盖渴者水气被阳逼迫，欲得阴和而不能也。与之猪苓，使起阴气以和阳化水，譬之枫叶已丹遂能即落也。
或曰：“猪苓之化水与茯苓异，是则然矣。凡淡渗之物，皆上行而复下降，泽泻亦其一也。所以与猪苓茯苓异者，其旨安在？”是其义已见泽泻条中，所谓泽泻能使水中生气上朝，二苓则能化之者是也。惟五苓散猪苓汤用泽泻，使未熟之水就上矣。乃既用茯苓，使从阳化，又用猪苓，使从阴化，此则不能不剖其疑。夫水既曰生，则不使从阳化，何以令其熟，若使徒从阳化，又置渴于何所，此亦浅显易明，不劳深释者。
8．倪师说本草——猪苓
猪苓长在枫树下面，很像山猪的大便，所以叫猪苓。猪苓在经方里面是个利尿剂。但是中药的利尿和西药不一样，西药利尿时医生会告诉你要多喝水，中药利尿时不要喝水，“消渴”，渴得很重的时候，你一去利尿，反而渴止掉了。所以口渴不止，我们用猪苓还可以止渴。消渴的时候我们还在用猪苓，所以中药和西药不一样。中药利尿剂即使你开得比较过，但是病人绝对不会脱水。
除了小便不利我们会使用猪苓以外，在临证上，我们中医想了很多方法，比如说一个病人下利，我们用很多涩剂去固涩，他还照样下利，那怎么办？最后没有办法的时候，利尿。张仲景就说利尿哦，他讲利尿就讲完了，后面就没有方子了。那你要如何利尿？猪苓就是利尿的。
除了利小便以外，猪苓能够渗湿行水，肿胀腹满，小便不出来，泻膀胱，统统可以使用它。一般来说，主要是用在治疗热证上面，它能够治渴除湿。像腹满腹胀、肚子鼓胀，湿很盛，脾脏功能不行的时候，脾主湿，湿很盛的时候，我们会用一些利水的药，甘淡渗利的药，利湿，把湿排掉。猪苓就是很好的药。《药征》说，治渴而小便不利。
猪苓的剂量，你可以用三钱四钱五钱，小便不出来，六钱七钱都没有关系，他需要，就是以通为补。
猪苓的禁忌：猪苓利水的功能比较多，久服会伤到肾气；刘元素说，甘淡渗利的药吃太多会生燥，会亡津液，所以没有湿证的人不要随便使用它。
我们去膀胱结石、肾结石会用到猪苓，还要用滑石、戎盐、茯苓、泽泻，这个药下去以后石头动了，石头排出来，那个石头很大，有很利的边角，会把尿道割破，小便就会带血，那怎么办？就加点阿胶嘛。一看这个方好像猪苓汤哦，对，所以以后我们在讲方子的时候你就会看得很清楚。
（整理：王军丽）
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