隆昌市医疗保险管理局
关于年城乡基本医疗保险门诊
特殊疾病申办工作的
通知
各参保单位、城乡参保人员：
为进一步规范我市城乡基本医疗保险特殊疾病工作，保障我市城乡基本医疗保险参保人员的医疗待遇，根据内江市人民政府办公室《关于印发内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》内府办发[]38号文件有关规定，特将年特殊疾病有关申报、审定、待遇享受情况通知如下：
一、申报办理
享受原城镇职工门诊特殊疾病医疗待遇年达到复查时限的参保人员（详见附件3）、新申报的一档、二档门诊特殊病种参保人员，于年6月25日至8月10日工作日内将申报资料交至辖区内乡镇劳动就业和社会保障中心（金鹅、古湖街道办参保人员交至辖区内社区）。乡镇劳动就业和社会保障中心收件后，按医保异地报账资料上交时间统一交医保局大厅1号窗口。社区、参保单位经办人员按此通知要求将符合申报条件及到期复查的参保人员，收齐申报资料后，在每周工作日统一交医保局大厅1号窗口办理。医保局将收集的资料进行整理，同时提交“隆昌市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病专家组”进行初步审核，根据专家审核情况进行抽查现场复核，复核所需费用由参保人员自行承担。10月初开始发放《内江市城乡基本医疗保险参保人员享受门诊特殊疾病医疗待遇通知单》。
二、申报所需资料
填报《内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》（附件1），并贴一寸免冠相片一张，附身份证、社会保障卡复印件，二级以上医疗机构疾病诊断证明书、近期相关检查资料（详见附件2）
三、第一类疾病认定条件
（一）高血压合并并发症
1．5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．符合下列各项之一：
（1）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害；
（2）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。
（二）糖尿病
1．医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．符合下列各项之一：
（1）糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉
血浆葡萄糖或OGTT2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断
条件；
（2）无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病
诊断标准。
（三）心脏病（风心病、冠心病、肺心病、扩心病）
1．5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大。
3．相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查及化验结果，如心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、CT检查、血液检查等符合各类心脏病的诊断。
（四）脑血管意外后遗症
1．5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．有急性脑血管病史并经CT或MRI证实。
3．合并下列各项症状之一：
（1）肢体功能明显障碍、单侧肌力三级及以下；
（2）语言障碍，吐字不清；
（3）认知功能障碍；
（4）其他神经功能缺损的症状。
（五）帕金森氏病
1．医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．符合下列各项其中两项：
（1）有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈
驼步态四联征之两项；
（2）左旋多巴药物治疗有效；
（3）头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。
（六）甲状腺功能亢进或减退
甲状腺功能亢进
1．2年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄
碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查显示甲状腺增
大、血运丰富。
甲状腺功能减退
1．2年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄碘率等符合甲状腺功能减退的诊断。
（七）结核病
1．1年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．结核菌涂片或结核菌培养阳性。
3．结核菌涂片或结核菌培养阴性，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：
（1）临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；
（3）痰TB-DNA（+）；
（4）经抗结核诊断性治疗有效者；
（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。
（八）系统性红斑狼疮
1．5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮年ACR标准或年SLICC修订的ACR标准。
（九）肝硬化失代偿期
1．医疗机构确诊肝硬化的住院病历复印件或门诊病历复印件及相关检查报告。
2．同时符合下列各项之一：
（1）肝功能试验异常；
（2）超声波提示脾肿大，肝腹水；
（3）胃镜提示食道或胃底静脉曲张；
（4）具有上消化道出血的住院病史。
（十）慢性老年性前列腺增生症（未手术者）
1．B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准。
2．年满65周岁以上的参保人员。
3．经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴留治疗的资料。
（十一）银屑病
5年内医疗机构确诊银屑病的住院病历复印件或门诊检
查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。
（十二）癫痫
1．相关病史资料。
2．脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准。
3．5年内医疗机构出院证明书或住院病历。
具备以上第1、2条或第3条的可认定。
（十三）重症肌无力
1．医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．符合下列各项之一：
（1）典型临床症状；
（2）抗胆碱酯酶药物试验阳性；
（3）血清抗AchR抗体阳性；
（4）肌电图报告支持重症肌无力。
（十四）慢性肾小球肾炎
1．5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．符合诊断的相关检查报告。
（十五）精神病
医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
四、第二类疾病认定条件
（一）恶性肿瘤
1．5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．符合下列各项之一：
（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；
（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；
（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
特别说明：5年以上（不包括5年）无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准。
（二）器官移植术后抗排斥治疗
1．由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书。
2．器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。
（三）血友病
1．医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断。
（四）再生障碍性贫血
1．医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。
（五）慢性肾功能衰竭
医疗机构确诊慢性肾功能衰竭的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。
（六）慢性白血病
5年内确诊慢性白血病的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。
（七）心脏换瓣术后
1．医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
2．实施心脏换瓣手术当次的住院病历复印件。
（八）艾滋病抗机会感染医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。
五、待遇标准
第一类疾病待遇标准：
参保人员申报并经认定一个或多个特殊疾病的，享有下述特殊疾病门诊待遇。
1．一档。一档在职参保人员按每年元建立特殊疾病门诊账户；一档退休参保人员按每年元建立特殊疾病门诊账户；年末可结转。
2．二档。二档参保人员建立特殊疾病门诊账户，每次按70%比例报销，每人每年限额报销元，年末不结转。
3．严重精神障碍参保人员不享受特殊疾病门诊账户待遇，其门诊特殊疾病待遇按相关文件规定执行。
第二类疾病待遇标准：
认定为第二类特殊疾病的参保人员除享有第一类疾病门诊账户待遇外还可同时享受特殊疾病门诊视同住院报销待遇。
1．参保人员在本统筹地区内经医疗保险经办机构确定的定点医药机构和异地二级及以上定点医疗机构门诊就医购药，发生与特殊疾病相关的药品费、诊疗费、检查费、输血费等费用，视同住院医疗费用报销。
2．慢性肾功能衰竭患者，在市内定点医疗机构门诊或住院血液透析的医疗费用按相关文件规定执行。
隆昌市医疗保险管理局
年6月20日
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