遂宁市医疗保障局
关于进一步完善基本医疗保险特殊疾病门诊政策的指导意见
各县（市、区）医保局，市直园区劳动保障与民政事务局，市医保中心：
为稳步提高基本医疗保险对慢性病、重症特殊疾病门诊医疗保障水平，进一步优化特殊疾病门诊经办流程，经研究，制定本指导意见。
一、调整职工医保和居民医保慢性特殊疾病门诊政策
（一）慢性特殊疾病病种及准入标准（见附件1）。
（二）慢性特殊疾病病种申报资料。
慢性特殊疾病门诊原医院（含二级）住院资料。对乡镇中心卫生院能确诊的病种，住院资料可放宽至乡镇中心卫生院。
（三）慢性特殊疾病资格认定。慢性特殊疾病每年集中认定2次，5月31日前提交认定资料的，于6月进行集中认定；11月30日前提交认定资料的，于12月进行集中认定。认定流程为医保经办机构从医保专家库中随机抽取不少于5名专家组成专家组，对参保人员提供的慢性特殊疾病申报资料进行审核，达到慢性特殊疾病病种准入标准的，由组织认定的医保经办机构发文确定。
（四）慢性特殊疾病待遇享受时间。6月集中认定的符合慢性特殊疾病病种的参保人员，从7月起享受慢性特殊疾病门诊医疗费用报销，报销限额为全年报销限额标准的50%，次年起按自然年度享受待遇；12月集中认定的符合慢性特殊疾病病种的参保人员，从次年1月起享受慢性特殊疾病门诊医疗费用报销。
（五）慢性特殊疾病报销标准。符合慢性特殊疾病病种的参保人员，一个自然年度内未报销住院医疗费用（含重症特殊疾病门诊），在协议医药机构发生的与申报病种相关的符合基本医疗保险“三个目录”报销范围的医疗费用，医保统筹基金实行限额报销。在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，医院住院医保费报销比例报销；在定点零售药店产生的医药费用，医院住院医保费报销比例报销、居医院住院医保费报销比例报销。
1.职工医保慢性特殊疾病门诊医疗费用每人每年报销限额为元，参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高报销门诊医疗费用限额元，最多申报不超过3个病种。
2.居民医保慢性特殊疾病门诊医疗费用每人每年报销限额。按第一档（低档）缴费的报销限额为元；按第二档（高档）缴费的报销限额为元。参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高报销门诊医疗费用限额元，最多申报不超过3个病种。
3.活动性结核病诊断明确的，即可申报，待遇期限自申报之日起二年内有效。
（六）报销方式。
1.直接结算。即在医保服务协议医药机构发生的慢性特殊疾病门诊费用，由医保服务协议医药机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。若参保人员年内产生住院费用，则从住院报销金额中扣除之前直接报销的门诊费用。市外不能办理直接结算的，仍按原方式报销。居民医保参保人员待社保卡启用后，按此执行。
2.手工报销资料及时间。
（1）医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单；
（2）身份证复印件；
（3）本人社保卡（卡号）或银行账号（存折或卡复印件）及开户银行分行名称；
（4）报销时间。每年1-3月报销上年度的门诊医疗费用。
二、调整职工医保和居民医保重症特殊疾病门诊政策
（一）重症特殊疾病病种（见附件2）。
（二）报销标准
1.重症特殊疾病门诊报销的医疗费用与住院报销的医疗费用累计进入年内最高支付限额。
2.上述病种及主要并发症医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，医院住院报销政策报销。慢性活动性丙型肝炎只享受一个治疗期。
3.重症特殊疾病门诊、慢性特殊疾病门诊相同病种不得重复享受特殊疾病门诊医疗费用待遇。
（三）申报及报销
1.申报：重症特殊疾病患者需门诊治疗的，持相关资料到参保地医保经办机构申报。
2.报销：实行直接结算，由医保协议医疗机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算，重症特殊疾病申请长期有效（慢性活动性丙型肝炎除外）。市外不能即时办理的，仍按原方式报销。医疗费用由个人全额垫付，每三个月向参保地医保经办机构提供以下的报销资料：（1）经审批的重症特殊疾病门诊申请单；（2）医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单；（3）本人社保卡（卡号）或银行账号（存折或卡复印件）及开户银行分行名称。
十、执行时间
本通知从年3月1日起执行，有效期3年。
附件：1.慢性特殊疾病病种及准入标准
2.重症特殊疾病病种
遂宁市医疗保障局
年1月20日
附件1
慢性特殊疾病病种及准入标准
1.帕金森综合征
（1）运动迟缓；
（2）满足以下两项之一：①静止性震颤；②强直。
2.重症肌无力
（1）临床表现具备重症肌无力的典型临床特征；
（2）满足以下两项之一：①新斯的明试验阳性；②重复神经刺激技术RNS检查低频刺激波幅递减10%以上,单纤维肌电图SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。
3.甲状腺功能亢进症（甲亢）
满足以下四项之一：（1）甲状腺功能及相关自身抗体检查异常；（2）甲状腺彩超提示有甲亢相关表现；（3）眼部CT或眼科检查有突眼表现或突眼所导致的相关眼病；（4）心脏彩超、动态心电图提示有甲心病相关表现。
4.甲状腺功能减退症（甲减）
满足以下四项之一：（1）甲状腺功能及相关自身抗体检查异常；（2）甲状腺彩超提升有甲状腺缺失、萎缩或肿大等相关表现；（3）有甲亢经过手术治疗或I治疗病史证明；（4）心脏彩超、动态心电图提示有甲减性心病相关表现。
5.活动性结核病
满足以下三项之一：（1）有病原学或细菌学检查阳性；（2）有病理学诊断依据；（3）结核菌素试验阳性或伴有影像学（X片、CT、超声）诊断结核依据。
6.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
满足以下两项之一：（1）冠脉造影确定报告；（2）冠脉CTA确定报告。）
7.原发性高血压
满足以下三项之一:（1）胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；（2）CT、MRT等影像学检查提示脑损害；（3）肾功测定提示肾脏损害。
8.慢性风湿性心脏病（风心病）
满足以下两项之一：（1）彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；（2）心功能Ⅲ级或心律失常。
9.脑血管意外后遗症
满足以下两项之一：（1）CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；（2）肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。
10.慢性肝炎
（1）ALT、AST升高,大于正常值2倍；
（2）乙肝病毒DNAcopies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。
11.系统性红斑狼疮
同时具备ANA大于1：和补体C3、C4测定值小于0.8g/L。
12.糖尿病
血糖增高，并满足以下三项之一：（1）合并冠心病、脑血管疾病、高血压；（2）合并血管病变；（3）合并神经病变。
13.慢性肾功能衰竭
同时具备以下三项：（1）有2次及以上尿常规异常（指有蛋白尿或者血尿），且时间间隔3个月以上的；（2）泌尿系统影象学异常（包括B超、泌尿系统造影或者CT检查异常）；（3）有2次及以上肾功能异常（指血肌酐大于或者等于umol），且时间间隔3个月以上的。
14.类风湿性关节炎（RA）
具备以下两项：（1）实验室检查：RF大于1：40或者AKA、CCP其中一项阳性；（2）X片改变（双手片）提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。
15.慢性心衰
心脏彩超有心脏扩大，EF小于45%。
16.精神病（严重精神障碍除外）
有二医院医院精神科提供的病情诊断证明资料。
17.支气管哮喘
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
（3）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽；
（4）临床表现不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性∶①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。
符合1～3条或3、4条。
18.原发性骨髓纤维化
符合所有三项主要标准和一项次要标准：
（1）主要标准：①巨核细胞增生和异型巨核细胞，伴有网状纤维增多（MF-2～3）；②不符合CML，PV，MDS，或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；③有JAK2VF、CALR、MPL基因突变。如果没有以上突变，需有其他克隆性增殖的证据。或不满足反应性骨髓网状纤维增生的最低标准。
（2）次要标准（以下检查需要重复1次）：①贫血非其他疾病伴发；②WBC11*/L；③可触及的脾脏肿大；④LDH增高；⑤骨髓病性贫血。
19.真性红细胞增多症
符合三项主要标准或两项主要标准和次要标准：
（1）主要标准：①血红蛋白男性g/L，女性g/L或红细胞压积：男性＞49%，女性＞48%；②骨髓活检发现三系增生，伴多形性成熟巨核细胞；③JAK2VF或JAK2外显子12突变阳性；
（2）次要标准：血清红细胞生成素低于正常水平。
20.原发性血小板增多症
符合四项主要标准或前三项主要+次要标准：
（1）主要标准：①血小板计数≥×／L；②骨髓活检示：巨核细胞增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞增多，粒系或红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多；③不符合CML，PV，PMF，MDS，或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；4）JAK2VF或CALR、MPL阳性；
（2）次要标准：存在其他克隆性标记或没有反应性血小板增多症的证据。
21.硬皮病/系统性硬化症（年美国风湿病学会推荐标准）
符合一项主要标准或两项以上次要标准者，可诊断系统性硬化症。出现雷诺征、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、伸侧皮肤组织病理检查示胶原纤维组织肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性，也要考虑早期系统性硬化症的诊断。
（1）主要标准：近端硬皮病，手指的掌指关节以上皮肤对称性增厚、绷紧和硬化，这些变化可累及整个肢体、面部及躯干（胸和腹部）。
（2）次要标准：①手指硬皮病：上述皮肤改变仅限于手指；②手指有凹陷性瘢痕或指垫消失；缺血所致的指尖凹陷或指垫组织消失；③双侧肺基底部纤维化：标准胸片上显示双侧线形或线性结节状阴影，以肺基底部最为明显；可呈弥漫性斑点或“蜂窝肺”外观。这些改变并非其它原发性肺部疾病所致。
附件2
重症特殊疾病病种
1.肾功能衰竭（血肌酐大于或者等于umol）;
2.肾移植术后;
3.肝移植术后;
4.心脏移植术后;
5.慢性活动性丙型肝炎（血清HCVRNA阳性的丙型肝炎）;
6.各种恶性肿瘤;
7.血友病;
8.慢性阻塞性肺病（慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难，肺功能检查使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%）;
9.脑血管意外后遗症（限生存状态为“植物人”或重度运动障碍——不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣）;
10.再生障碍性贫血;
11.肝硬化（失代偿）;
12.渐冻症;
13.癫痫病;
14.肝豆状核变性病（铜代谢障碍）;
15.普拉德-威利综合征;
16.原发性生长激素缺乏症;
17.耐多药性肺结核;
18.严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障碍，此6种疾病应为四川省严重精神障碍综合平台在册患者）。
保险基金中列支，年度医保基金为居民医保的参保人支付的大病保险费为54.2元/人
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