⊙作者/赵卉霖
⊙单位/医院
患者男，63岁，主因间断胸闷、气短20余年，加重1周入我院急诊。
既往高血压病史10余年，血压最高达/mmHg，未规律口服降压药，心房颤动病史10余年。
听诊左肺呼吸音清，右肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，双下肢指凹性水肿。心率92次／分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级双期杂音。
超声心动图检查结果
1.左心扩大；2.左心房内血栓可疑；3.二尖瓣中度狭窄，重度关闭不全；4.三尖瓣中度关闭不全；5.左室心肌致密化不全；6.主动脉瓣钙化，轻度关闭不全；7.中心静脉压增高。
视频1、视频2左心长轴切面及四腔心切面可探及巨大左心房，前后径约mm，上下径约mm，左右径约mm
视频3左心房内似可探及团块样中低回声，CDFI显示血流似不能充盈，大小约96*92mm
视频4左室心尖部可探及丰富的肌小梁结构，非致密化心肌与致密化心肌比值约为21:5
图1左室短轴切面可探及二尖瓣瓣尖增厚，回声增强，开放受限，最大瓣口面积约1.4cm2
图2舒张期二尖瓣瓣口可见高速五彩明亮血流
图3收缩期二尖瓣可见大量反流
后行左心声学造影，结果显示各腔室内造影剂充盈满意，未见充盈缺损，推翻了之前怀疑血栓的诊断。
一、巨大左心房临床表现
巨大左心房一般指超声心动图测量左心房直径大于65mm的情况，约占风湿性心脏病二尖瓣病变的7％左右。
可在某些病例中无症状出现，当有症状时，最常出现心律失常、心悸、胸痛、气促、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、房颤、夜间阵发性呼吸困难以及血栓栓塞事件。
巨大左心房压迫邻近器官包括右心腔、肺、腔静脉、食管、降主动脉和右侧膈肌等，可引起吞咽困难及复发性支气管肺炎等，易形成左心房血栓，严重影响心肺功能，是低心排出量综合征和呼吸衰竭的高危因素之一。
二、巨大左心房产生原因与风湿性心脏病
风湿性心脏病瓣膜病是一种由于风湿性心脏炎遗留下来的在心脏瓣膜发生病变为主的心脏病，致病微生物为A型溶血性链球菌。
患者一般有风湿热病史，例如风湿性关节炎，风湿性咽炎，风湿性心肌炎等。
较多见的是两个瓣膜及以上同时病变，患者临床上多表现为气促胸闷，心慌头晕，反复咳嗽，严重时咯血腹痛等。
临床上辅助检查以超声心动图为首选。
在所有瓣膜病变中，二尖瓣狭窄发生率最高。
风湿热使二尖瓣瓣叶缩小、畸形、僵硬、瘢痕等形成引起的二尖瓣狭窄。
由于二尖瓣的前后叶与二尖瓣环紧密相连，与之相关的左心房出现扩大等情况时，会通过牵引力作用对二尖瓣前后叶造成牵引，导致其位置移动，瓣环受牵拉后则会出现关闭不全，并导致瓣膜反流。
主动脉瓣狭窄与老年患者的退行性改变、心脏先天性畸形、风湿等都有一定的相关性。
在造成主动脉瓣狭窄、关闭不全的因素中，风湿也占到20％左右。
三尖瓣关闭不全常表现为瓣膜的厚度增加、直径增大。因风湿造成的器质性关闭不全仅占很小的比例，功能性关闭不全是最主要的类型。
三尖瓣狭窄极少见，也可能作为风湿热后遗症出现，但其多与主动脉瓣病变或者二尖瓣病变合并存在。
肺动脉瓣关闭不全多为功能性改变，肺动脉瓣狭窄则主要发生于先天性心脏病。
当两个或两个以上的瓣膜发生侵犯的时候，临床上将其称为联合瓣膜病。
上述几种瓣膜病变的严重程度都可以通过超声心动图进行判别。
巨大左心房与风湿性二尖瓣反流及以反流为主的二尖瓣病变密切相关，而并不集中出现在其他原因引起的二尖瓣反流的患者身上。
因为左心房过度增大不仅仅是由于二尖瓣反流，还因为左心房壁组织发生病变，而风湿性心脏病不仅仅引起二尖瓣反流，同时也会毁坏心肌组织从而损伤整个心脏。
因此像风湿性心脏病这种存在器质性病变的心房壁更容易扩大，尤其是在严重的瓣膜反流存在的情况下，所以巨大左心房很少出现在非风湿性的瓣膜反流的患者身上。
三、巨大左心房和房颤及血栓
合并巨大左心房的二尖瓣病变患者中房颤发病率近％。
心房肌失去有效的收缩致排空受影响，使左心房内压升高，影响肺静脉回流，最终导致肺动脉高压和右心功能不全，由于血液在心房内产生涡流，易形成血栓。
对合并巨大左心房的二尖瓣病变患者和慢性房颤，需实施二尖瓣置换术和改良迷宫术同期行左心房折叠术，减少左心房内径，减轻或消除巨大左心房对心肺、支气管和静脉的压迫，可以改善术后早期和远期心肺功能，降低术后并发症和死亡率。
超声心动图能观察比较术前与术后远期的心功能变化，便于随访。
四、手术治疗巨大左心房
研究表明巨大左心房与二尖瓣病变共存是二尖瓣手术的危险因素之一，使手术死亡率从8％上升到23％，因此巨大左心房被认为是手术的高危因素。
对这类患者在做二尖瓣置换手术的同时，应积极行左心房成形术，改善术后的血液动力学状况，这对于术后心肺功能的恢复，降低术后低心输出量综合征发生率，预防肺部感染及呼吸衰竭的发生，降低手术死亡率极其有利。
左心房成形的术式应根据患者的具体情况而定，常见的左心房成形的术式有以下几种：
①折叠左心房的右侧部分，主要是减轻对右肺的压迫；
②左心房上半部的折叠：主要是减轻对左总支气管的压迫作用；
③沿二尖瓣瓣环折叠左心房向下、向后增大的部分，以减轻左心房后下壁对左室的压迫；
④对于左心耳增大较为明显，对左肺、左支气管、肺血管等器官压迫较重者，我们在进行心内左心房成形的同时，在心外将左心耳结扎，这样即可消除左心耳的压迫作用又减少了左心房内易形成血栓的区域。
在左心房折叠过程中，应根据患者的具体情况决定折叠的范围，不能使折叠部位存在较高的张力，否则有撕破左心房壁的危险，应尽量保持心内膜的平整光滑、以预防术后左心房血栓的形成。
五、小结
风心病为常见疾病，多侵犯二尖瓣，二尖瓣狭窄、关闭不全常为主要表现。
因二尖瓣狭窄造成血流受阻继发左心房增大，但临床发现如此巨大左心房要考虑同时合并重度二尖瓣关闭不全，此病人如此巨大左心房较为罕见。
超声心动图诊断合并巨大左心房的二尖瓣病变具有较高的准确性，可实时显示二尖瓣的病变，巨大左心房的形态改变，及早诊断并发症，可以较全面地定量检测或定性分析心脏的功能状态，有助于估计心脏病变的严重程度，对于了解病情、手术方案的选择及明确手术效果意义重大。
参考文献：[1]李春梅."浅谈超声心动图诊断合并巨大左心房的风湿性二尖瓣病变的体会."中国中医药咨讯.():.Print.[2]宣煜龙,潘俊,王东进."巨大左心房的外科处理."中华胸心血管外科杂志.():-.Print.[3]马久明.慢性风湿性心脏病瓣膜(瓣膜病)的超声诊断及临床价值分析[J].影像研究与医学应用,,():-.[4]李小燕,徐扬波.慢性风湿性心脏病瓣膜的超声诊断及临床价值研究[J].现代医用影像学,,():-,策划/苏姗
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