冠状动脉粥样硬化性心脏病的超声检查与诊断
概述
冠心病（coronaryarteryheartdisease,CHD）是指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称冠状动脉性心脏病。
病理解剖及血流动力学
冠状动脉主要分支与各室壁的支配关系
左冠状动脉左前降支左心室前壁
室间隔前2/3
冠心尖部
状回旋支侧壁
动部分后壁
脉乳头肌
右冠状动脉右心室、左室后壁、
室间隔后1/3、下壁
冠心病的病理特点
冠状动脉的管壁内膜损伤脂质沉积及平滑肌细胞由血管中层向内膜浸润，从而形成粥样硬化斑，使管腔狭窄致冠状动脉供血不足。
管腔狭窄或闭塞区域的心肌血供减少，甚至部分中断，使心肌发生肿胀，变性以致纤维化和瘢痕形成，使室壁僵硬收缩功能减低，顺应性降低，舒张功能障碍。正常部位的心肌的收缩力代偿性增强。
根据区域性功能障碍的程度不同，可分为收缩运动减弱、无运动、矛盾运动三类。
冠心病的超声心动图诊断
1、冠状动脉的检查。
2、节段性室壁运动分析。
3、各种类型冠心病的超声诊断。
冠状动脉的检查胸骨左缘大动脉短轴切面，主动脉短轴的后外侧壁4～5点钟部位可见左冠状动脉主干，在10～11点钟部位右冠窦上方可见右冠状动脉的长轴显像。正常冠状动脉开口呈漏斗状，为两条相距4mm平行的线状回声。
节段性室壁运动分析
美国超声心动图学会(ASE)推荐将左室分为：
前间隔、后壁、前壁、下壁、室间隔及侧壁，其中前间隔、后壁各分为中间段、基底段，前壁、下壁、室间隔及侧壁各分为尖段、中间段和基底段，总计16段。
缺血性室壁运动异常的二维超声特征：
1、收缩运动异常，包括运动幅度减弱、运动消失或反向运动。
2、收缩期室壁增厚异常，包括收缩期室壁增厚率减低、消失和变薄。
各种类型冠心病的超声诊断
1、心绞痛：
静息状态可以无症状。发作时出现病变冠状动脉所供血的节段运动异常。
左前降支供血不足：前壁、心尖部或间隔运动减低；
回旋支供血不足：侧壁运动减低；
右支病变：后壁或下壁运动减低。
2、心肌梗塞：
相应室壁节段性运动消失或明显减弱。
受累心肌内膜回声不均，回声断裂、增强、僵硬感。
急性心梗见左室扩大变形，心室壁膨隆，心肌厚度变薄。
陈旧性心梗，室壁进一步变薄，运动消失，僵硬感更明显。
急性及陈旧性心梗时心功能减退，收缩功能、舒张功能都低下。
冠心病并发症的诊断：
室壁瘤：室壁局部膨出，瘤壁变薄，与心室壁续，局部呈矛盾运动或运动消失。多发生于左室前壁近心尖处。
室间隔穿孔：透壁性心梗时发生，多见于室间隔肌部。二维及彩色多普勒表现与先心室缺相同。
乳头肌缺血断裂：心梗后乳头肌缺血，乳头肌断裂，致二尖瓣关闭不全。二维超声可显示二尖瓣器的结构异常，彩色多普勒可定量评价二尖瓣返流的严重程度。
左室血栓：附壁血栓多见于心尖部，突向左室腔，回声可不均，多数较邻近心肌的回声高，附着面较广，极少有蒂，与心内膜分界清楚。
冠心病超声诊断进展
一、负荷超声心动图
冠状动脉粥样硬化使冠状动脉管腔不同程度地变窄，静息状态时可无症状。当心脏负荷突然增加或由于神经活动、体液调节障碍引起冠状动脉供血不足。超声心动图可观察到心室壁节段性运动异常、心脏功能改变。因此，静息时心脏结构及运动无明显改变的冠心病人，应用负荷试验超声心动图可使冠心病的诊断明显提高。
动态运动负荷—踏板，直立踏车，仰卧踏车；
负荷超声心动图静态运动负荷—冷加压，握力，起搏；
药物负荷—多巴酚丁胺、潘生丁，腺苷。
二、心肌灌注显像
随着造影剂的进展和彩色能量多普勒造影技术的应用，使心肌灌注显像技术有了很大进展。
心肌超声造影临床用途：
1、检测心肌梗死的心肌危险区；
2、心肌梗死的心肌梗死区；
3、冠心病的心肌缺血区；
4、冠心病或心肌梗死的侧枝循环建立状况；
5、鉴别无功能心肌节段的心肌是否存活(可与负荷试验并用)；
6、测定冠脉血流储备；
7、评价介入治疗效果。
多普勒心肌组织成像
多普勒心肌组织成像（Dopplertissueimaging）又称心肌组织速度成像或彩色多普勒心肌组织成像。是一项以分析心室壁运动为主要内容的新技术
血管内超声（IVUS）
血管内超声是近年来发展并应用于临床的一项全新的超声技术。它的微型超声探头可以沿着冠状动脉的指引导丝，到达冠状动脉的主要分支。其不仅能够实时提供探头所到位置的血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能，是迄今为止从形态学方面诊断血管疾病的最理想的方法，有“活体组织学”之称。
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