我一直都在，你却不认识我
——华法林嵴（Coumadinridge）
刘国珍陈莞春廖乐敏费洪文
医院
医院心血管病研究所
摘要华法林嵴（Coumadinridge），是一种罕见的正常变异，既往文献中多为个案报道，因易误诊为血栓，导致患者服用抗凝药物华法林（商品名Coumadin）而得名。本期与大家分享一例常规心脏超动图检查中发现左房内高回声团，被误诊为血栓，进行了一个多月的抗凝治疗后，复查医院会诊才明确是一种正常变异--华法林嵴（Coumadinridge）的病例，希望通过此病例的分享能让大家加深对华法林嵴（Coumadinridge）的认识，减少甚至避免误诊，尽量防止不必要的治疗给患者身体带来的损害。
病例回顾吴某，男，72岁，因反复头晕2年余，再发胸闷、心悸3天，于年8月15日入住我院神经内科。入院后体查：神清，心肺腹未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常。
血压：/97mmHg。既往史：否认“糖尿病、肾病”等慢性病史。否认“结核、肝炎”等慢性病史。无外伤、手术，无输血及过敏史。临床诊断：后循环缺血。
（图1）凝血功能正常
图2（甲功三项显示甲亢）
（图3）常规心电图：电轴右偏；顺钟向转位；Q-T间期延长
（图4）
动态心电图：偶发房性早搏，T波异常（I、AVL、V4-V6）；短阵房颤。
图5
图6
-8-17常规心脏检查
图5、图6：四腔心切面，左心房内高回声团，大小18×11mm，边界清楚，回声尚均匀。
超声报告：左房内高回声团，考虑血栓可能。
主动脉瓣反流（轻度）。二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。左室收缩功能正常，左、右室舒张功能减低。
当天神经内科医生看到超声结果，大惊，血栓形成？！需急请心内科会诊。心内科医生会诊后，认为左房内血栓形成，需要抗凝治疗。于是从年8月18日开始给予华法林抗凝治疗，同时进行止晕，控制血压，改善循环等对症治疗。服用他巴唑控制甲亢。
-8-30，患者自觉症状明显好转，要求出院，给予带药出院，继续抗凝治疗，门诊随诊。
-10-5，患者已经抗凝治疗约1个半月，回院复查心脏彩超，想了解左房内“血栓”是否变小或消失，下面是复查的情况：
图7
图8
图7、图8：四腔心切面，左心房内高回声团，大小15×14mm，边界清楚，回声尚均匀。
视频1：四腔心切面动态图显示左房内高回声团。
咦！左房内高回声团对比8月17日并没有明显改变，测量值的不同应该是测量角度不同所致。那么问题来了，这高回声团真是血栓吗？如果是血栓，为什么抗凝治疗1个多月没有变化?难道是抗凝效果不好？还会不会是其他的问题？会是占位吗？粘液瘤？嗯，不能排除占位。于是我们出了下面这样一份报告。
超声报告：左房内高回声团，血栓与占位相鉴别。
主动脉瓣反流（轻度）。
二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。
左室收缩功能正常，左、右室舒张功能减低。
结果虽然出来，可是心里没底！再说，临床医生拿到这样的报告也无所适从啊，到底还要不要抗凝呢？要是有食道超声，说不定能提供一些线索，可是我们还没有开展。患者有甲亢，暂不考虑给他做增强CT，怎么办？还是请医院心血管病研究所会诊吧。
于是，患者到了医院心血管病研究所，请了费洪文博士会诊。下面是医院心血管病研究所费洪文博士反馈回来的资料。
视频2：经胸胸骨旁长轴切面
视频3：经食道超声
视频4：经食道超声双平面显示
视频5：经食道超声动态三维显示
医院超声提示：华法林嵴（coumadinridge)
接到费博士的会诊结果，我们懵了，华法林嵴（coumadinridge)？这是什么鬼?小编我工作十几年还是头一次听说，见识浅薄啦，赶紧查阅文献吧。
相关知识经过查阅相关资料，终于了解，华法林嵴（Coumadinridge）是一种正常的解剖变异，常位于左心房侧壁，但也可位于心房顶部，表现为左心耳与左上肺静脉之间的肌性嵴样凸起，非常罕见，既往文献中多为个案报道。超声心动图上可表现为Q尾征（Q-tipsign）。
（图9）华法林嵴示意图
图10
图11
图10、图11：华法林嵴超声图
特别注意：Coumadinridge并非全都表现为圆形，在与其长轴平行的切面上，Coumadinridge也可表现为线样结构。图12
图13
图12、图13：显示Coumadinridge为线样结构。
细心的读者不难发现，图9示意图中的华法林嵴的位置与本例左房内高回声团所在位置完全一样，图10、图11显示Coumadinridge呈线状结构，亦与本例医院反馈回来的经食道超声双平面显示的线状结构如出一辙，所以本例左房内高回声团诊断为Coumadinridge毫无异议。
鉴别诊断1血栓左心房附壁血栓是由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成小凝块。与瓣膜损伤，局部血流瘀滞等有关。故临床多见于风心病二尖瓣狭窄合并房颤的患者。多位于左心耳及左房后壁肺静脉开口附近，呈多层线样或“云雾”状回声，基底较宽，游离面大，无蒂，活动度小，不随心动周期活动。抗凝溶栓后大小、形态一般会发生改变。
图14：左心房后壁血栓。
2粘液瘤是心脏最常见的原发性良性肿瘤，可发生于任何心腔，以左房多见，多有蒂，附着于房间隔卵圆窝附近或房室环，其次是右房。形态多呈类圆形，可分叶，回声稍强不均，活动度大，可随心动周期活动，收缩期时光团位于心房腔内，舒张期时移位到二尖瓣瓣口，较大的瘤体甚至可以堵塞二尖瓣口引起类似二尖瓣狭窄的血流动力学改变。
图15左心房内卵圆窝附近粘液瘤。
小结1对于血栓的诊断要慎重，血栓的形成会有基础病，要重视基础病，结合临床综合分析，仔细鉴别，避免不必要的治疗，减少对患者的损害。本例患者无基础病，第一次检查诊断为血栓缺乏临床资料支持。2多切面扫查可以提供更多形态学上的信息，本例患者如果在四腔心切面显示到高回声团后转90°看其长轴切面，如能发现它是长条形的，有助于鉴别。3有条件的可进行食道超声检查，可以提供更多信息。本例患者在医院进行经食道超声检查，提供了更多形态学上的信息，特别是经食道超声检查的双平面显示发现了左房内高回声团在其长轴方向上是线状的结构，是诊断的关键。4提高对华法林嵴的认识，本例患者之所以会被误诊为血栓，与对华法林嵴缺乏认识密切相关，如果早一点认识到该结构，我们在诊断时会多一些思考，也会多想一些办法来鉴别。5非常重要的一点，医院，如果遇到一些无法解析的声像图或者心中特别疑惑的诊断，在本院中又没有更好的条件去进一步明确的时候，医院会诊是非常必要的，既能让患者尽快明确诊断，得到正确的治疗，我们又能通过追踪得到学习与提高，何乐而不为呢！后记无独有偶，在撰写这篇文稿的前几天，即11月25日，我们竟然又遇到了与本病例极为相似的病例，在这里也拿出来与大家分享一下。这是一个年轻男性患者郑某，25岁，既往无心脏病史，因发现血糖升高入住我院内分泌科，常规心脏检查发现左房内高回声团，如下图：
图16
图17
图16、图17：不标准四腔心切面显示左房侧壁高回声团
图18
图18：在图16、17的切面偏转约90°后显示高回声团为线样结构
有了本病例的教训和经验，经过仔细鉴别，我们很快便明确这也是华法林嵴（Coumadinridge）。我们终于有信心地说：华法林嵴（Coumadinridge），不管你在或不在，我们将永远记得你！
最后，诚挚感谢医院心血管病研究所费洪文博士给我们反馈会诊结果以及提供了珍贵的影像资料。
文献来源：
图10、11：LodhiAM,NguyenT,Bianco,etal.Coumadinridge:Anincidentalfindingofaleftatrialpseudotumorontransthoracicechocardiography[J].WorldJournalofClinicalCases,,3(9):-
图12、13：MckayT,ThomasL.’Coumadinridge’intheleftatriumdemonstratedonthreedimensionaltransthoracicechocardiography.[J]EuropeanHeartJournal-CardiovascularImaging,,9(2);-
图14、15：王文斌心脏超声造影诊断心脏占位性病变的价值华中科技大学博士学位毕业论文。
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