题目回顾
题目描述
本期难度：★★☆☆☆
一位老年女性患者（64岁），既往有“高血压病、糖尿病和心房颤动”的病史，长期服药治疗。近1周出现头晕胸闷黑矇，无晕厥。心电图表现如下
你的判断
本期的问题是：（单选）
该心电图的诊断是
A窦性心动过缓
BII度II型窦房传导阻滞
C心房颤动伴III度房室传导阻滞
D房早未下传呈二联律
E心房颤动伴II度房室传导阻滞
正确
答案
C
回复精选
第五期内容，本期难度降低，正确率还是很高的！赞一下参与的每一个小伙伴！下面，我们来看看正确回复的小伙伴是怎么说的吧！
北京
刘会珍
该例选c，老年女性，房颤及糖尿病高血压致心肌及心脏传导系统受损，心电图未见p波，交界性逸搏心律，结合房颤病史，诊断房颤并三度房室传导阻滞
广州
龙永健
可能服洋地黄类药物中毒，出现传导阻滞？
广州
郭秉晟
没有p波房颤，心率齐，心率慢，有可疑“阿-斯”前期症状，QRS波程室上型，要考虑房颤+III度AVB+结性逸搏；注意排除有无洋地黄过量，需要起搏治疗
深圳
希望
心电图为交界性逸博心律，结合既往病史考虑房颤伴三度，不排除地高辛中毒可能
清远
余开创
患者有高血压，糖尿病，房颤病史，心房颤动超过一年以上f波会变得细小以至消失，患者的心电图心室率42bpm,而且近一周来有头晕，胸闷，黑矇相应病史出现，所以我的诊断是1、心房颤动伴III度房室传导阻滞2、交界性逸搏心律3、SlQlllTlll图形
东莞
小姚
房颤史，心率小于45，慢而规则，连续出现三次及以上，结合症状，容易发生阿－斯综合症。有高血压病史，估计与长期服用B受体阻滞剂或钙通道选择性阻滞剂有关。如能做个动态心电图，看全天心室率是否慢更好判断。
广州
李健豪
P波消失，QRS呈室上性波型，频率42次/分，节律规整，考虑房颤三度AVB并交界性逸搏，因AF波细，估计心房增大纤维化明显，心房电位低，需与窦性停搏并交界逸搏鉴别。因既往AF史，长期服药，故选C
上海
陈亮
患者此次心电图表现为心动过缓，律齐，心电图中无典型P波出现，结合既往房颤病史考虑诊断房颤伴三度成立。房颤伴三度时往往由原来绝对不规则的心律转为规律的心跳，心率慢，此时应高度警惕房颤伴三度。且因为房颤时没有P波，因此不能用房室分离来判断三度，容易造成误判。
上海
谢修文
患者心电图P波消失，结合以往有房颤病史，考虑纤细型心房颤动。心室率缓慢匀齐，θRS波群呈室上性，考虑为交界性逸搏心律。故该份心电图应诊断为心房颤动伴三度房室传导阻滞。患者头晕、胸闷、黑朦，症状也比较吻合。
中山
郑学鸥
房颤病史，服用药物治疗，可能是服用抗心律失常药物，抑制房室结传导，房性激动完全未下传，出现RR间期规律的交界性逸搏心律。
德州
周人杰
患者既往房颤病史，此次心电图未见p波，qrs波群规律出现，节律完全规整为室上性，心室率42次/分，RR间期1.4s左右。结合病史考虑为房颤合并III度房室传导阻滞。需要鉴别的是房颤合并II度房室传导阻滞，房颤伴II度房室传导阻滞时RR间期应至少大于1.5S且出现3次以上，交界区或室性逸搏反复出现。与本心电图不符。该患者进一步应行动态心电图检查，因患者长期服药，需要排除是否为服用洋地黄类或其他药物对房室交界区的抑制作用，必要时可选择起搏器治疗。
佛山
李醒良
Af，R-R整齐且心率42次/分。
三度AVB时心房的激动无法下传心室，阻滞远端的潜在起搏点发出激动，激动心室，形成逸搏心律。QRS时限0.11秒
老年患者出现血流动力学改变，建议进一步检查，心要时安装起搏器治疗。
案例解析
其实大多数亲们都已经注意到了在本例心电图中P波消失（非风心病的原因导致的慢性房颤持续时间越久，f波振幅越小），缓慢而匀齐的心室律（交界性逸搏心律，心室率42次/分），结合患者有房颤病史，追问病史，长期服用地高辛0.-0.25mgqd，因此诊断房颤伴III度房室传导阻滞。给大家科普一下，虽然当年的教科书上写着房颤的心电图诊断标准包括：P波消失、代之以形态不同、振幅不等的f波、RR间期绝对不等。但是，需要强调的是，并不是所有的房颤都可以看到f波的。根据f波粗细房颤可以分为（房颤的分型之一）：1）粗波型房颤：即f波振幅大于0.10mv者，一般在0.25mv以上，多见于风心病及甲亢。多为新近发生的房颤，电复律或药物治疗效果较好，恢复窦性心律以后复发房颤的发生率低。2）细波型房颤：f波振幅=0.10mv者，有时f波纤细到难以辨认。多见于冠心病及病程较久的慢性房颤，难以转复窦律。由于f波较小不易辨认，易被误诊为其他心律失常。3）隐匿性房颤：持续数年或数十年的慢性房颤患者，由于存在着心房肌的弥漫性病变。房颤的波幅极其细小，甚至在心电图上看不到心房颤动的f波。只有记录食管导联心电图或心房电图才可以发现房颤的f波。
此外，房颤患者在使用洋地黄后心率突然变慢而规整，常提示洋地黄过量引起的完全性房室传导阻滞，伴有交界性或室性逸搏心律。急查洋地黄浓度升高，为2.3ng/ml，因此对于该患者而言，在诊断房颤合并III度房室传导阻滞的同时，还应该注意洋地黄过量（中毒）导致的心律失常。
因为洋地黄可使静息电位降低，抑制钠通道开放，因而使动作电位0相上升速度和振幅减低，导致传导减慢。房室交界区对洋地黄最敏感，低浓度时可延长不应期。另一方面，由于迷走神经的作用，可使房室交界区的冲动传导速度更加减慢。洋地黄类药物对房室交界区传导的显著抑制作用是它用于治疗室上性心律失常（如房扑房颤）的药理基础，也是洋地黄引起房室传导阻滞效应的原因所在。
获奖嘉宾
本期获奖医生
德州周人杰医生
之后会有专人联系，我们有精美礼品送出。
END
鸣谢
本期素材提供：
医院陈旭秒医生
答案解析：
医院黄慧玲教授
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原创声明
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