早筛早治，延缓甚至逆转糖尿病肾脏病变
随着蛋白尿的增加，糖尿病患者进展为终末期肾病的风险显著增加[3]；同时，蛋白尿还与心血管事件、死亡风险增加密切相关[1]。但是，鉴于伴蛋白尿的病人较难识别、筛查意识薄弱、患者配合度不高等原因，我国糖尿病患者肾病的筛查诊断率较低，就诊时往往已经出现严重的糖尿病肾脏疾病，治疗无力回天。王颜刚教授指出，无论是城市还是乡村，医院医院，都应该重视糖尿病肾脏疾病的早期筛查，并且落实到行动中去。早筛早治，可以最大限度地延缓甚至逆转糖尿病肾脏病变。王教授说，对于2型糖尿病（T2DM）患者，确诊时就应该筛查糖尿病肾脏病变，以后每年应至少进行一次筛查[1]。5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者、妊娠糖尿病（GDM）也应该定期筛查糖尿病肾脏病变。有糖尿病或糖尿病肾病家族史的患者，建议每四个月筛查1次，正在治疗的糖尿病肾脏疾病患者，可以每个月进行检测以便调整治疗方案。?多管齐下?，防治糖尿病肾脏疾病需综合管理
如何才能做好糖尿病肾脏疾病的防治呢？除了早期筛查，王教授认为，?多管齐下?的综合管理，是防治糖尿病肾脏疾病有效的手段。
■生活方式干预[4]改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入（＜6g/天）、控制体重等，有利于减缓肾病进展，保护肾功能。在总热量控制方面，每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重。对于非透析的肾病患者，蛋白质摄入大约应为0.8g·kg-1·d-1，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。注意避免高蛋白饮食（1.3g·kg-1·d-1），控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，有助于肾病的防治。推荐每周进行5次，每次30分钟与心肺功能相匹配的运动。■控制血糖多个大型前瞻性随机对照临床研究已显示，严格降糖治疗无论在T1DM还是T2DM均能延缓肾病的发生和进展[5，6]。血糖控制应遵循个体化原则，一般非妊娠成年T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标＜7%，估算肾小球滤过率（eGFR）60ml·min-1·1.73m-2者HbA1c≤8%[4]。■控制血压[1，4]严格控制高血压能明显减少糖尿病肾脏疾病的发生发展。非妊娠成年糖尿病患者血压应控制在/90mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在/80mmHg以下可能获益更多。对于糖尿病合并肾脏疾病的患者，如伴高血压，推荐采用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，不仅可减少心血管事件，而且能延缓肾病进展。■纠正血脂异常[4]心血管疾病增加CKD患者死亡风险，而血脂是心血管疾病的可控危险因素。选择他汀类等调脂药物治疗时，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR60ml·min-1·1.73m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8mmol/L，其他患者应小于2.6mmol/L。此外，王颜刚教授强调，重视血糖、血压和血脂等代谢指标的评估，保持平稳的心态、使用部分中药制剂对于糖尿病肾脏疾病的防治也有一定作用。重视新型降糖药物对肾脏的保护作用
自年RENNAL和IDNT研究后，近20年没有发现延缓CKD的治疗手段。随着新型降糖药物的问世，各项大型临床研究不断公布，使得原本肩负降糖任务的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，承担起保护心肾的重大使命。
某些SGLT-2抑制剂的心血管结局试验（CVOT）研究结果显示[7]，SGLT-2抑制剂不仅可改善肾脏“软终点”（尿白蛋白排泄量），延缓甚至逆转蛋白尿进展，对“硬终点”（包括eGFR下降≥40%或血清肌酐加倍、终末期肾病或肾替代治疗、肾病死亡）也具有显著的改善作用；而一些GLP-1受体激动剂主要对肾脏“软终点”具有改善作用，对“硬终点”的改善目前仅有探索性分析的数据。因此，国内外指南/共识推荐[7，8]，对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应加用SGLT-2抑制剂；若患者不能使用SGLT-2抑制剂，建议选择联合具有肾脏获益证据的GLP‐1受体激动剂。总结
糖尿病伴发肾脏疾病在临床较为常见，但筛查诊断率较低。尽早筛查尽早治疗，可以延缓疾病的发生和发展。在生活方式干预的基础上，控制血糖、血压、血脂等多重危险因素有助于防治糖尿病肾脏疾病，对于已经确诊为CKD的T2DM患者，还可以选择SGLT-2抑制剂等具有肾脏保护作用的降糖药物。
专家简介王颜刚教授
医院内分泌与代谢性疾病科科主任
现担任中华医学会糖尿病学分会委员
中医药学组副组长
中国中西医结合学会内分泌专业委员会常务委员
山东省医学会内分泌分会副主任委员
山东省中西医结合学会内分泌专业主任委员等
参考文献：
[1]贾伟平等.中国2型糖尿病防治指南（版）.中华糖尿病杂志,,10(1):4-67.
[2]DuanJ,WangC,LiuD,etal.PrevalenceandriskfactorsofchronickidneydiseaseanddiabetickidneydiseaseinChineseruralresidents:across-sectionalsurvey[J].SciRep,,9(1):.
[3]FoxCS,MatsushitaK,WoodwardM,etal.ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Associationsofkidneydiseasemeasureswithmortalityandend-stagerenaldiseaseinindividualswithandwithoutdiabetes:ameta-analysis[J].Lancet,,():-73.
[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南.中华糖尿病杂志,,():15-28.
[5]DCCT/EDICresearchgroup.Effectofintensivediabetestreatmentonalbuminuriaintype1diabetes:long-termfollow-upoftheDiabetesControlandComplicationsTrialandEpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsstudy.LancetDiabetesEndocrinol,,2(10):-8.
[6]UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Intensiveblood-glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulin
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