国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见
医保发〔〕54号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）、卫生健康委、药监局：
为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，现就完善“两病”患者门诊用药保障提出指导意见如下：
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、锁定范围，明确保障内容
（一）明确保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并采取药物治疗的“两病”患者。
（二）明确用药范围。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
（三）明确保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50％以上。各省（区、市）要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策。
（四）做好政策衔接。要做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。
三、配套改革，确保患者受益
（一）完善支付标准，合理确定支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。
（二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件的地方可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药。
（三）规范管理服务。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。
四、加强领导，做好组织实施
（一）压实责任，确保待遇落实。各省（区、市）要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，本文件印发后一个月内出台本省实施方案，指导督促统筹地区于年11月起开始实施，确保群众年内享受待遇。
（二）细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。
（三）加强监管，用好管好基金。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。
国家医疗保障局
财政部
国家卫生健康委
国家药监局
年9月16日
来源：国家医保局 本报讯（记者时苏建）日前，记者从市医保局了解到，我省将全面启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作，我市与济南、枣庄、东营、烟台等10个市率先开展试点工作。据了解，本次医保支付方式改革将临床过程相似、医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位通过科学测算、协商确定出医保支付标准，医保机构按照每个组的“明码标价”给医院付费——这是目前被许多国家和地区广泛应用的一种医保付费模式，即按疾病诊断相关分组付费（英文简称“DRG”）。
医保支付方式改革，不仅是医疗服务管理的核心内容，也是整个医改的关键。目前我市使用的是山东省推行的总额控制下多元复合医保支付方式，主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费、按总额预付方式付费等类型。此次山东省启动DRG付费省级试点，我市将与省本级和济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂等10个市首批开展试点工作。
据医药服务管理科相关负责人介绍，DRG付费就是根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，把治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理，将患者治疗疾病所产生的医疗费用以定额医院。如两个分别患有肺炎和支气管炎且不伴有其他合并症或伴随病的病例，均可归入同一个DRG组，也就是同一个费用标准。
“DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式，针对的是住院时间小于60天的住院病例。而门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例不适用DRG付费。那些诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和（或）治疗结果变异巨大的病例，如精神类疾病，也不适合。该负责人表示，对于适合的病例，用DRG打包付费，费用标准明确、范围清晰，患者治疗方法确定以后，医院、医生、患者、医保方都可以知道要支付多少。
一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院进行手术治疗，经过医生评估，他被分到的DRG组预估医疗费用为元。确诊后，医保部门将治疗费用医院。医院如果医疗质量好、医疗水平高，用少于元的医疗成本将患者治愈，则医院会产生费用结余。反之，医院因过度治疗等原因，花费更多的费用治愈患者，超出医院自己承担。
使用DRG付费模式，医院本身的盈利模式会发生巨大变化，从过去的以销售药品和耗材为主的盈利模式，变成了加强内部控制、降低成本、提高医疗质量才能获利的模式，能有效避免过度医疗，降低群众看病就医的费用，提高医保基金的使用效率。
l来源：菏泽日报
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