二尖瓣病变在获得性成人心脏瓣膜病中高居第二位，其致死、致残率均较高。人口老龄化的加剧使得我国二尖瓣退行性病变及功能性病例逐年增加，重度二尖瓣反流是最常见的临床表现形式之一。本文主要介绍二尖瓣相关概念、现有治疗方法、主要治疗器械以及行业发展前景。
一、基本概念
1、心脏瓣膜
人的心脏有四个主要的腔，即左心房、右心房、左心室与右心室，与之对应的有四组瓣膜，分别是二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣和肺动脉瓣。心脏瓣膜的作用类似单向阀，保证血液单方向运动。
2、二尖瓣与二尖瓣反流
二尖瓣（mitralvalve）为左心房与左心室之间的瓣膜，保证血液以一定流量由左心房向左心室方向流动。正常的二尖瓣结构由二尖瓣环、二尖瓣叶、腱索和乳头肌组成。
二尖瓣功能的完整性要求二尖瓣环大小合适、瓣叶机构完整、乳头肌收缩牵拉腱索发挥瓣叶的支撑作用以及左室肌肉收缩产生关闭力量适当和心室形态功能正常。以上任何一个因素出现异常都会导致二尖瓣反流（mitralvalveregurgitation,MR）。
3、二尖瓣反流的分型
目前，医学界公认的瓣膜反流分型为哈佛大学医学院Carpentier医生根据其病变特点进行命名的Carpentier分型。
Ⅰ型系瓣膜运动正常者，瓣膜本身无病变或病变较轻；主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病患者的功能性二尖瓣反流。
Ⅱ型系瓣膜过度运动者；见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂的患者。
Ⅲ型系瓣膜运动受限者，见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化、缺血性心脏病的人群。
二、现有治疗技术分类
1、传统外科治疗
传统外科治疗方法主要包括瓣膜置换以及瓣膜成形两种方法。
（1）瓣膜置换术
自20世纪50年代体外循环机问世以来，心脏瓣膜的外科手术有了重要的发展。Start用笼球式人工机械心脏瓣膜（简称机械瓣）置换二尖瓣成功，开始了机械瓣置换心脏瓣膜病的临床应用。年Carpentier用戊二醛高压固定法使人工生物心脏瓣膜(简称生物瓣)的使用寿命显著延长，从而使生物瓣可以应用于临床。
我国年实行首例瓣膜置换术，至今已有50余年历史。目前，国内临床上主要应用的人工心脏瓣膜也主要分为机械瓣和生物瓣两种。
但是两种瓣膜各有自身优缺点。机械瓣使用寿命较长，但其必须终生进行抗凝治疗，且可能导致血栓或出血等风险；生物瓣膜则有较好的生物相容性，只需短期抗凝，血流动力学性能好，但容易出现钙化、破损以及撕裂等问题。
（2）瓣膜成形术
瓣膜成形术包括二尖瓣瓣环成形术、腱索断裂成形术、腱索延长成形术、乳头肌功能障碍成形术等多种成形术。
相较于瓣膜置换，瓣膜成形术保留了自身瓣膜，保持了心脏整体协同性，有利于术后心功能恢复，且不用长期抗凝，术后生活质量显著提高。
对于老年患者的二尖瓣退行性病变，心脏瓣膜成形术是首选的外科治疗方法。但由于我国风湿性心脏病患者较退行性病变患者多，与国外在病种上有所不同，因此瓣膜成形术在我国开展较少，与国外存在较大差距。
2、微创外科治疗
随着微创手术理念的不断发展，心脏瓣膜手术也迎来微创时代。微创心脏外科(minimalinvasivecardiacsurgery，MICS)主要包括不停跳心脏瓣膜微创手术和完全胸腔镜下心脏瓣膜手术。达芬奇手术机器人系统问世以来，已经实现了完全胸腔镜下二尖瓣修复等手术，
微创二尖瓣手术是最早和最常用的机器人心脏瓣膜手术。与传统手术相比，微创手术皮肤切口小（1~2cm），恢复快（5~7天即可出院），且费用低于传统心脏手术。
我国心脏瓣膜病的微创外科治疗虽然起步较晚但发展迅速，目前，微创手术已经成为主要研究方向，随着手术器械不断完善以及机器人的辅助手术，微创外科治疗将占有更高的比重。
3、介入治疗
对于无法耐受外科手术的高危患者，介入心脏瓣膜为一种有效的治疗手段。
（1）经皮二尖瓣球囊成形术(pereutaneousmitralballoonvalvuloplasty，PMBV)
经皮二尖瓣球囊成形术(percutaneousballoonmitralvalvuloplasty，PBMV)是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。
（2）经导管二尖瓣修复或置换术
经导管二尖瓣修复术包括缘对缘瓣叶修复术、瓣环成形术（直接或间接）、人工腱索重建术以及心室重构术。主要代表有MitraClip、Cardioband、NeoChord等。
经导管二尖瓣置换术则包括瓣中瓣（valveinvalve）、环中瓣（Valveinring）、自体环中瓣（Valveinnativering）以及自体瓣中瓣（Valveinnativevavle）技术。它是使用导管介入的方法，将人工瓣膜在体外压缩装载到输送系统，沿着血管路径或者穿心尖，送达自身二尖瓣瓣环处，并将人工瓣膜释放固定在二尖瓣瓣环内替换自身瓣膜。
三、市场规模
我国是心脏瓣膜疾病高发国家，目前心脏瓣膜病的病因主要为风湿性心脏病（简称风心病），患者较为年轻。全球疾病负担研究数据显示，全球风心病在发展中国家情况仍十分严峻：全球有万风湿性心脏病患者，中国有万人患风心病，每年有7.3万人死于风心病。
但随着人口老龄化，老年进行性瓣膜病(Seniledegenerativeheartvalvulardisease,SDHVD)的发病率不断上升，即将成为我国瓣膜病的首要病因。目前我国还没有权威性的老年瓣膜病全国范围流行病学调查数据，根据、我国湖南、河北地区性的统计数据（n=，年龄60）：老年群体（65岁）瓣膜病发病率约为2.05%-13.4%。年大规模瓣膜病队列研究OxVALVE-PCS(OxVALVEPopulationCohortStudy)结果显示,在发达国家大于65岁以上无瓣膜性心脏病（VHD）既往史的人群中,初次筛查出中重度VHD患病率高达6.4%。
二尖瓣膜病患者是心脏瓣膜外科最大的群体，而二尖瓣反流（MR）则是最常见的心脏瓣膜疾病。据估计，仅在美国，就有万例MR患者，其中万需要手术治疗，但仅有3万例MR患者接受外科手术（49%由于高龄等因素无法接受手术治疗，而49%医院就诊）。
我国MR具体发病率尚没有权威数据统计，根据医院大样本心超数据库分析，MR也是我国最常见的瓣膜疾病。根据《中国心脏外科和体外循环数据白皮书》中数据，我国二尖瓣外科手术量超过4万例/年，绝大多数MR患者未得到有效治疗。随着我国老龄化进程的加剧以及新器械的研发，我们认为，二尖瓣手术器械市场需求将持续增长。
四、主要器械及公司
虽然二尖瓣手术器械种类繁多，但大多数仍处于临床实验阶段，且多集中于介入类器械。以下针对目前较为成熟的二尖瓣产品/技术进行总结归纳。
1、瓣叶缘对缘修复产品
此类产品代表为MitraClip。MitraClip系统为美国雅培公司开发，它是在缘对缘技术启发下，通过一个外观呈V型的小夹子将二尖瓣瓣叶夹合在一起而改善严重MR。MitraClip已于年3月通过CE认证并在欧洲、土耳其、澳大利亚等地上市，年10月获得美国FDA认证。目前，全球已开展余例MitraClip手术，是目前唯一在全世界得到广泛应用、商品化的二尖瓣介入治疗产品。
2、二尖瓣环成形产品
（1）Mitralign
Mitralign系统（Mitralign，lnc.,Tewkbury,Massachusetts,USA）于年2月获得欧洲CE认证且已完成美国FDA临床实验计划申报。其治疗机制为瓣环环缩，对瓣叶和腱索损坏的MR无效。有研究数据表示，Mitralign系统可能在三尖瓣反流方面更具前景。
（2）Cardioband
Cardioband系统为以色列公司ValtechCardio（公司已于年被美国EdwardsLifesciences收购）开发的一种局部瓣膜成形系统。Cardioband系统采用股静脉穿刺的技术，即导管从股静脉穿入，穿过横隔膜进入心脏。该系统的修复二尖瓣环的装置是为每个患者量身定制的。该系统也已于年9月取得CE认证。
（3）CARILLON系统
CARILLON系统为CardiacDimension公司开发，是经冠状静脉窦间接二尖瓣环成形系统。虽然该系统于年取得CE认证，但由于手术成功率较低，推广进程缓慢。有消息称，该系统近期准备进行大型临床实验。
3、人工腱索
（1）NeoChord
NeoChord(Neochord,Inc.,Minnetonka,Minnesota)原理是将人工腱索经心尖途径送入左室，一端连接左室心肌，另一端连接二尖瓣，形成人工腱索从而改善二尖瓣反流程度。NeoChordDS系统已于年1月获得CE认证。
（2）Harpoon
Harpoon系统为HarpoonMedical公司开发，该装置在食管超声引导下经心尖置入。年5月，ImperialCollegeLondonBrompton医院完成英国第一例HarpoonDevice修复术。其操作简单，效果良好，且其预计售价将低于NeoChord。
4、二尖瓣置换
该方向是目前竞争最为激烈的方向，国内也有纽脉、赛诺等公司在研发相关器械。目前有包括CardiAQ、Tiara、MedtronicTMV、HighlifeTMV、Fortis、Cardiovalve、Endovalve、GormanTMV和MitrAssist等在内的多种瓣膜正处于研发状态，其中8种已经进入人体试验阶段，但尚未有成熟产品出现。
五、发展趋势分析
整体来看，二尖瓣治疗器械已经获得大量资本和器械巨头布局，有望成为主动脉瓣领域之后瓣膜领域最大爆发领域。由于二尖瓣瓣膜病变原因更为复杂，发病机制更为多样，其对应治疗器械研发也更为复杂多样。单一器械的灵活性和疗效都将受限，未来将需要两种或多种治疗器械组合使用以覆盖不同病种病人。
二尖瓣的介入治疗仍将是近期有较大发展的领域，缘对缘修复技术安全性高，适应性广，将继续引领二尖瓣治疗的发展；腱索植入安全性高，是一种重要的技术补充，但其适用范围窄，需要探索与其他治疗器械组合使用的新方式；此外，瓣环环缩技术也是颇有潜力的方向。
我国二尖瓣治疗器械总体市场处于起步初期，但随着中产阶级和老龄化人口的不断增长，中国市场未来前景广阔。苏州杰成医疗、北京佰仁医疗、上海微创医疗等公司都在积极研发国产二尖瓣瓣膜及输送系统产品并取得一定成果。目前虽然进口产品市场占有率达85%以上，但目前二尖瓣治疗器械仍存在一定的问题与挑战，我们期待着中国本土企业抓住机遇，更多的在国际市场发声。
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作者：许珂
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