来源：寇威药师
血栓栓塞性疾病是临床常见疾病，常规的治疗手段主要是抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗、导管溶栓等方法，其中抗凝治疗是被普遍认可的标准治疗。抗凝药物由于其剂量个体差异较大、服用时间长、药物间相互作用、过量导致出血等原因，相关这类药物咨询问题较多。今日推出问题及其解答系列文章（二），欢迎！王阿姨是一位肺栓塞患者，询问使用华法林需要用多长时间？
问题解答
急性肺栓塞的标准抗凝至少为3个月，如果为一过性因素（骨折长期卧床、外科手术）诱发，且为初发者，可抗凝3~6个月，根据具体情况决定是否继续抗凝。有些肺栓塞患者需要终生服用华法林，如复发性肺栓塞、存在抗心磷脂综合症、蛋白C、蛋白S缺乏等高危因素，慢性血栓栓塞性肺高压、下肢深静脉血栓形成长期存在等。
患者张大爷一周前被诊断为脑梗死，家属询问脑梗患者抗凝治疗疗程为多长时间？
问题解答
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择。应用抗凝治疗前需要对患者情况做基本的评价，在临床上如果遇到有明确的心脏附壁血栓随时可能发生栓塞事件者、脑静脉血栓形成、颈内动脉夹层、抗磷脂抗体综合征、下肢静脉血栓形成和肺栓塞发生的时候，凭临床医师的经验还是应当考虑给予抗凝治疗。抗凝时间根据具体情况分析，且必须严密监测INR。
若合并房颤，则需要抗凝治疗，合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，当预防血栓栓塞事件的获益超出出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。瓣膜性心房颤动患者，出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗，INR目标范围值在2~3。
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脑梗死又称缺血性脑卒中，是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型，其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。
脑血栓形成是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。脑栓塞是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。
若无禁忌证，理论上所有发生过脑卒中事件的房颤患者都需要长期口服抗凝药物治疗，以降低卒中复发风险。除了血栓栓塞风险评估之外，还需要评估出血风险。在权衡两者之后，做出特定患者是否需要抗凝的决策。
患者赵女士，患有急性冠脉综合征合并房颤，医生同时开立了阿司匹林和华法林，询问抗凝、抗血小板聚集同时使用的目的是什么？疗程多久？
问题解答
临床上特殊情况下会两者同时使用抗血小板药和抗凝药，比如同时使用低分子肝素与阿司匹林和（或）氯吡格雷、华法林与阿司匹林和（或）氯吡格雷，目的是减少血栓形成或防止已有血栓进一步加重，从而减少严重事件发生。见于高凝状态、急性冠脉综合征或冠状动脉支架植入术后、不稳定心绞痛、心腔内血栓形成、进展性脑卒中等情况，使用时间视患者具体情况而定。
具有华法林适应症的患者发生急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。当华法林与氯吡格雷和（或）阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0~2.5之间。
知识链接：
1.抗栓药包括抗凝药和抗血小板药。口服抗血小板药以抑制血小板黏附、激活或聚集为靶标，从而预防血栓形成。如阿司匹林、氯吡格雷等。
2.华法林可干扰维生素K依赖凝血因子的合成，起到抗凝作用。
3.注射用抗凝药物主要有肝素、低分子肝素等。
4.根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》及《心房颤动:目前的认识和治疗建议—》，合并房颤的前壁心梗伴左室血栓或左室血栓高危患者以下情况需华法林联合抗血小板治疗：
（1）未置入支架：前三个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-mg/天。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。
（2）置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗12个月。
（3）植入药物洗脱支架者要三联治疗（华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d）3~6个月，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗至12个月。联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度,同时适当降低INR的目标范围(2.0~2.5);同时可应用质子泵抑制剂,减少消化道出血的并发症发生。
患者王女士，近期将进行心脏换瓣手术，询问服用华法林为什么要做基因检测？
问题解答
CYP2C9的基因多态性、VKORCI的基因多态性均可影响使用华法林后的出血风险。总之，华法林的治疗窗较窄，基因多态性对个体给药剂量的影响较大，不同的基因型剂量可相差达14倍之多，即使相同的剂量，在不同患者既可能出现抗凝不足致血栓形成，也可能出现抗凝过度导致出血风险。因此，条件允许的情况下，建议进行基因检测，从而利于拟定更为个体化的华法林治疗方案，达到安全、有效、经济的治疗目的。
知识链接：遗传因素是造成个体间华法林维持剂量差异的主要原因之一，不同基因型的患者对华法林的剂量需求不同。
在华法林的代谢酶中，对华法林剂量个体差异影响最大的是CYP2C9,.如携带CYP2C9*2及CYP2C9*3变异基因的患者，容易出现INR超过治疗窗，出血并发症也相应增加，尤其是在华法林治疗的初始阶段；CYP2C9*1/*3、CYP2C9*2/*3、CYP2C9*2/*2、CYP2C9*2/*3的患者需要较长时间（＞2-4周）服用华法林才能达到最大INR效应。
华法林通过抑制维生素环氧化物还原酶复合体（VKORC）,达到抗凝目的，其中的VKORC1亚基是华法林的作用靶点，VKORC1基因发生变异的患者需要更高的华法林维持剂量。在应用华法林抗凝治疗前，了解患者对华法林的敏感度，有利于实现个体化用药，使患者INR尽早达标，减少不良反应的发生。
刘先生是一位房颤患者，询问服用华法林钠片INR达到多少该停用或减量？
问题解答
长期服用华法林进行抗凝治疗的患者，应该维持INR范围在2.0~3.0之间，根据监测的INR水平判断是否需要停药或调整剂量。如果INR范围明显超出范围，医院复诊，由医生帮助判断是否需要减量或停用。
患者刘先生因为曾做过心脏瓣膜置换术目前在用华法林，INR控制良好，自述医生说其目前心律不齐，询问如果加服阿司匹林，是否可以？
问题解答
建议：
（1）到心内科就诊，明确诊断是否为心律不齐。
（2）阿司匹林没有控制心率的作用，如果诊断为心律不齐，医生会开立其他药品，遵医嘱服用是很有必要的。
（3）华法林与抗血小板药物如阿司匹林是否需要联合使用需要专科医生判断，否则会增加出血的风险。如果在医生的指导下，需要两个药物一起使用，一定要密切监测INR以及出血情况，且活动时注意避免摔倒和撞击，出现INR异常升高或出血时应立即就医。
患者周先生，因房颤开始口服华法林1年，近期因呼吸道感染需口服抗菌药物，因担心药物相互作用，询问华法林与哪些抗菌药物合用不会引起出血？
问题解答
告知患者：
（1）目前对增加华法林出血风险几乎没有影响的药物有头孢唑林、头孢孟多、磺胺异噁唑，可以比较放心地使用。但也有文献报道有影响，所以如需使用，应在医生和药师指导下用药。
（2）阿莫西林、氧氟沙星、诺氟沙星可能轻度增加华法林的出血风险；环丙沙星、复方磺胺甲恶唑、甲硝唑、抗真菌药物以及抗结核药中的异烟肼对华法林出血风险影响比较大，应该严密监测。复方磺胺甲恶唑中的甲氧苄啶因能抑制华法林的代谢而增强抗凝作用，故复方磺胺甲恶唑与华法林相互作用较为显著，而磺胺甲恶唑与华法林几乎没有相互租用。
（3）一旦出现INR异常升高，或有出血的症状，应及时就诊。
患者张大爷因心脏瓣膜置换术术后使用华法林抗凝治疗，近期因抑郁症医生开立文法拉辛治疗，询问服用文法拉辛时，对华法林有影响吗？其他抗抑郁药与华法林有什么相互作用？
问题解答
文法拉辛与华法林同时服用时，可能增加INR和出血风险。虽然相互作用并不是很明显，但有报道合并用药后出现INR升高和出血的情况。所以合并用药期间应注意增加INR监测频率，并注意生活中避免跌倒，观察是否有牙龈出血、皮肤瘀斑、大便变黑等情况，如有出现，应及时就诊并告知医生正在服用的药物。
另外，如果换用其他抗抑郁药，应向医生或药师咨询，也可能出现增加华法林药效的情况。
张爷爷因冠心病、高血压、前列腺增生，长期服用单硝酸异山梨酯片（欣康）、硝苯地平控释片（拜新同）、非那雄胺片（保列治）、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺），近期因房颤开始华法林治疗，询问华法林与自己长期服用的药品是否有相互作用？
问题解答
根据目前国内外的指南以及报道的文献，单硝酸异山梨酯片（欣康）、硝苯地平控释片（拜新同）、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺）这三种药物与华法林目前均无相互作用，可以较为放心的服用，非那雄胺片（保列治）仅可能轻微降低华法林的药效，也可能并不影响。所以，这四种药物与华法林合用时，是较为安全的。
如果既往长期服用华法林，新增这四种药物，应严密监测INR，例如每周监测一次INR，稳定后维持剂量即可；如果为长期服用这四种药物，新增华法林，则按照医嘱监测INR即可。
用药期间不应自行调整药物剂量应按医生要求规律监测INR，发生任何出血的情况均应立即就诊。
患者李先生因下肢静脉血栓服用华法林，但患者既往已服用美托洛尔和坦索罗辛，询问华法林、美托洛尔、坦索罗辛之间是否有相互作用？
问题解答
这两种药物目前均没有报道与华法林的相互作用，可以认为无相互作用，是安全的。但是药物在体内的代谢和作用是个体化的，服用期间应坚持监测INR，且注意是否有出血情况的发生，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。
参考文献：
1.华法林抗凝治疗中国专家共识.
2.血栓栓塞性疾病用药咨询标准化手册.
3.心房颤动:目前的认识和治疗建议—
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