年欧洲心脏病学会（ESC）新版晕厥诊断和管理指南解读。上周我们推出了第一部分内容（欧洲心脏病学会晕厥诊断和管理（一）），今天我们来学习本指南余下的针对地选择晕厥检查项目、治疗建议和小结。
与年ACC/AHA/HRS版指南比较，ESC版指南对晕厥的分类更加清晰简明，鉴别诊断思路更符合临床，强调对临床短暂意识丧失（TLOC）而不是晕厥的鉴别诊断，新增了短暂意识丧失的急诊评估流程和诊疗路径，并就如何建立门诊晕厥单元给出了具体指导建议。
新指南的专家委员会成员也真正做到了多学科，涉及了急诊医学、内科学、生理学、神经病学、自主神经疾病、老年学、护理学等多个学科，给出的建议更全面、更结合临床实际。新指南还调整了一些建议的推荐等级，同时提出了许多新的建议和治疗观念，这些将在文中详细叙述。
三、强调有针对地选择晕厥检查项目
★1.颈动脉窦按摩★
新指南删除了颈动脉窦按摩试验禁忌，提出对于年龄＞40岁、病因不明和存在反射性原因的患者，应进行颈动脉窦按摩（ⅠB）；如果颈动脉窦按摩引起心动过缓（心动过速）和/或低血压等再现自发症状，并且患者有与晕厥的反射机制相匹配的临床特征，则证实是颈动脉窦综合征（ⅠB）。
★2.主动站立★
在晕厥初始评估中应通过血压计监测仰卧位和站立3分钟的血压和心率（ⅠC）；SBP较基线下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或SBP降至90mmHg以下再现自发症状时确认晕厥由体位性低血压导致（ⅠC）。
★3.倾斜试验★
怀疑反射性晕厥、体位性低血压、直立性心动过速或心因性假性晕厥时应进行倾斜试验检查（Ⅱa，B）；如果倾斜测试再现症状并伴随着这些病症的特征时，则应该考虑反射晕厥，体位性低血压，直立性心动过速或心因性假性晕厥（Ⅱa，B）。
★4.自主神经功能测试★
应考虑采用Valsalva动作评估怀疑神经源性OH患者的自主神经功能（Ⅱa，B）；对于怀疑神经源性OH患者的自主神经功能评估，应考虑深呼吸测试（Ⅱa，B）；推荐动态血压监测检测自主神经衰竭患者的夜间高血压（ⅠB）。
★5.心电监护★
高危患者应立即进行院内监测（卧床或遥测）（ⅠC）；在不确定性反复晕厥、无高风险标准以及设备电池使用寿命内复发可能性较高的患者中早期评估时应进行植入式循环记录仪（ILR）（ⅠA）；ILR推荐用于有高风险标准的患者，其综合评估未显示晕厥原因或特定治疗指征，且无ICD一级预防的常规适应证或起搏器指征（ⅠA）；当检测到晕厥和心律失常（缓慢性心律失常或快速性心律失常）之间的相关性时，证实心律失常性晕厥（ⅠB）。
新版指南指出对于原因不明、反复发作的重症晕厥患者，应进行长程心电监测（体表或植入式），这些患者有以下三个特征：
?临床或心电图特征提示为心律失常性晕厥。?短期内复发晕厥的可能性高。?如果找到晕厥原因，可以从针对性治疗中获益。
★6.晕厥录像★
随着电子设备的发展，新指南新加入了晕厥事件的录像建议。应考虑自发事件的家庭录像，医生应鼓励患者及其亲属获取自发事件的家庭录像（Ⅱa，C）。
★7.电生理检查★
在晕厥、既往心梗或其他瘢痕相关病症的患者中，当在无创性评估后晕厥仍然无法解释时应进行电生理检查（ⅠB）；晕厥由双束支阻滞的患者，在无创评估后晕厥仍然无法解释时应进行电生理检查（Ⅱa，B）；在晕厥和无症状窦性心动过缓的患者中，当非侵入性检查（例如ECG监测）未能显示晕厥和心动过缓之间的相关性时，应进行电生理检查（Ⅱb，B）。
★8.超声心动★
超声心动图适用于疑似结构性心脏病患者的诊断和危险分层（ⅠB）；在肥厚型心肌病、有晕厥病史、以及静息或激发高峰瞬时左心室流出道梯度50mmHg的患者中，站立、坐位或半仰卧位运动负荷二维和多普勒超声心动图检测可检测到左心室流出道梗阻（ⅠB）。
★9.运动试验★对于在运动中或运动后不久发生晕厥的患者，进行运动负荷试验（ⅠC）。
四、晕厥的治疗建议
新版指南中晕厥治疗的总体框架是基于风险分层进行干预，强调尽可能明确晕厥的机制并根据发病机制给予相应的干预。版指南虽然也提出基于危险分层进行干预的理念，但危险分层的概念欠清晰，且主要介绍的是心源性晕厥的治疗。相比年ACC/AHA版指南，新版指南中给出的治疗建议更全面细致，更具临床指导性。
01-在任何情况下和任何年龄段，反射性晕厥都是晕厥最常见的原因，提出应根据年龄、晕厥严重程度和临床类型选择合适治疗的方案。
对于严重的反射性晕厥患者，可根据临床特征选择以下一种或多种治疗方法：
?年轻的低血压患者，可用米多君或氟氢可的松。?有前驱症状的年轻患者，可采取反压动作（包括必要时的倾斜训练）。?没有或有短暂前驱症状的患者，治疗决策可基于植入式循环记录仪。?停止/放宽老年高血压患者的降压治疗，收缩压目标值mmHg。?有明显心脏抑制的老年患者，植入起搏器。
02-对于体位性低血压患者，可根据严重程度选择以下一种或多种治疗方法：
?生活方式教育。?充足的水和盐摄入。?停止/放宽降压治疗。?身体反压动作。?束腹带和/或弹力袜。?睡觉时头部抬高。?米多君或氟氢可的松。
所有反射性晕厥和体位性低血压的患者，都应告之诊断，说明复发风险，并就如何避免诱发给出建议。这些措施是治疗的基石，对减少晕厥复发具有重要意义。
03-确保所有心源性晕厥患者接受特定的心律失常和/或潜在疾病的治疗。心源性猝死风险低的原发性心肌病或遗传性心律失常患者先植入ILR评估，而不是直接植入ICD（Ⅱa）。
04-对不明原因晕厥、心脏猝死（SCD）高危的患者，需评估ICD植入的获益和风险。ICD应推荐用于减少症状性心衰患者的猝死风险，其NYHA心功能分级为Ⅱ－Ⅲ级，在3个月药物治疗后LVEF≤35％，预期寿命≥1年且功能状态良好（ⅠA）；建议根据ESC肥厚型心肌病猝死风险评分对不明原因晕厥患者植入ICD做决策（ⅠB）；致心率失常性右室心肌病（ARVC）伴有不明原因晕厥病史的患者应考虑植入ICD（Ⅱb，C）；在长QT综合征（LQTS）伴不明原因晕厥同时接受足剂量β受体阻滞剂治疗的患者中除β受体阻滞剂外应考虑ICD植入（Ⅱa，B）；在1型Brugada伴不明原因晕厥的患者中应考虑植入ICD（Ⅱa，C）。
如果患者不适用于上述情况或治疗失败，需重新评估和诊断并考虑其他治疗方法，临床中需要根据患者情况进行个体化管理。
五、小结
新指南提出晕厥处理的主要挑战是在保证患者安全的同时减少不必要的住院和不必要的检查。专家组高度北京看白癜风需要多少钱北京专治疗白癜风的医院
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