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[文献标识码] B
doi：10./j.issn.-..12.
基金项目：北京中医药薪火传承“3＋3”工程项目(-JC-01)
1 病例
病人女，78岁，主因“左侧肢体活动不利加重伴乏力1月”，由门诊以“脑梗死恢复期”于年3月28日10时收住院。病人既往患有风湿性心脏病30余年，持续性心房颤动病史2年，入院时维持院前长期服用的硫酸氢氯吡格雷片每天75mg。入院后心脏彩超示左心房可见5.1cm×2.8cm血栓形成。对照2月前心脏彩超未见血栓，考虑为新发。在除外出血性禁忌证后，予加用皮下注射低分子肝素钙IU，2次/d，抗凝治疗14d。4月22日复查心脏彩超，提示体积较前略缩小，大小为5.3cm×1.8cm，活动度增大。4月23日应用低分子肝素钙满14d疗程，考虑停用该药加用华法林钠片抗凝治疗，但因病人既往服用华法林钠片后出现皮下出血及呕吐等消化道不适症状，不同意使用该药。4月23日当晚20：20病人突发双下肢剧烈疼痛，右侧为重，伴周身大汗，烦躁不安，无胸闷、憋气及胸痛，无腹胀、腹痛。查体：双侧股动脉搏动对称，双足背动脉搏动稍弱，皮色不变，皮温稍低；心电图：房颤，较前无明显改变。急查D-二聚体、生化七项、急诊心肌酶、凝血指标。化验：肌酐(Cr)μmol/L，尿素氮(BUN)12.4mmol/L，D-二聚体0.5mg/L，余正常。
病人左心房附壁血栓，突发不明原因的下肢剧烈疼痛，考虑不除外下肢血栓栓塞性疾病，继续给予低分子肝素和波立维、阿托伐他汀、前列地尔。次日急查心脏彩超及双侧下肢血管彩超。心脏彩超：附壁血栓大小2.6cm×1.6cm，较前次显著减小；肺动脉高压(轻度)，瓣膜反流同前。血栓动态改变见图1。双下肢动脉彩超：左侧腘动脉、右侧股动脉闭塞(考虑血栓形成)；右侧腘动脉局部＞70%的狭窄；双下肢动脉多发斑块形成；双侧胫前、胫后动脉广泛狭窄，呈狭窄后频谱改变。病人病情危重，在发病24h之内，将病人转至血管外科行取栓治疗。经过术前准备于4月29日、5月21医院在局麻强化下分两次行右、左股动脉切开取栓及支架植入术。术后1月病人回到我科继续中医住院治疗，双下肢恢复良好，无明显并发症。2年后随访，病人未再复发下肢栓塞等栓塞事件。
2 讨论
房颤、心脏扩大的病人易形成附壁血栓。年《心房颤动：目前的认识和治疗建议-》中指出，“左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞(缺血性脑卒中)，10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等”[1]。血栓脱落进入股动脉的非常少见，同时栓塞双侧股动脉的更少见。栓子栓塞下肢动脉可引起急性肢体缺血性疾病，可导致肢体组织坏死、截肢等，甚至危及生命。文献报道急性肢体缺血性疾病所致截肢率和死亡率分别为12.7%和9.0%[2]。因此，预防治疗血栓对于预后具有重要的意义。
针对心脏附壁血栓合并风心病房颤的病人，给予抗凝治疗，是目前临床中常规采用的方法。指南中对于风湿性二尖瓣病同时有左心房血栓的病人，推荐华法林治疗(1A级)，其目的是消除血栓[3]。但本例病人无法耐受华法林，采用低分子肝素抗凝。抗凝并未按照预期使血栓缩小进而消除，而是血栓体积缩小、活动度增大，加速了血栓的脱落。此前未见类似临床病例报道。此例病人在发生新发的附壁血栓后，就严密地定期复查心脏彩超，观察血栓的动态变化。但在发现血栓体积缩小，活动度增大的B超提示下，是否应该果断停止保守治疗、采用手术取栓治疗，进而避免血栓脱落带来的急性栓塞性疾病，是临床值得借鉴与思考的问题。目前有关评估附壁血栓病人手术的获益/风险比的研究资料还较少，但对于其中可移动的、具有蒂的血栓，有人主张进行手术切除[4]。本病例提示临床医生在抗凝过程中应加强附壁血栓的动态监测与治疗评估，特别注意类似的病例。
[参考文献]略
选自：《实用老年医学》年12月第31卷第12期，系本平台首发，转载请标明出处！
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