二尖瓣关闭不全
病因和病理
收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)和左心室的结构和功能的完整性，其中任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全。
(一)瓣叶①风湿性损害最为常见，占二尖瓣关闭不全的1／3，女性为多；②二尖瓣脱垂多为二尖瓣原发性黏液性变使瓣叶宽松膨大或伴腱索过长，心脏收缩时瓣叶突入左房所致可影响二尖瓣关闭；③感染性心内膜炎破坏瓣叶；④肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全；⑤先天性心脏病。
(二)瓣环扩大①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全；②二尖瓣环退行性变和瓣环钙化，多见老年女性。
(三)腱索先天性或获得性的腱索病变，如腱索过长、断裂缩短和融合。
(四)乳头肌乳头肌的血供来自冠状动脉终末分支，冠状动脉灌注不足可引起乳头肌功能失调。如乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；如急性心肌梗死发生乳头肌坏死，则产生永久性二尖瓣关闭不全，乳头肌坏死是心肌梗死的常见并发症，而乳头肌断裂在心肌梗死的发生率低于1％，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。
病理生理
(一)急性
收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限，左心室舒张末压急剧上升。左心房压也急剧升高，导致肺淤血，甚至肺水肿，之后可致肺动脉高压和右心衰竭。
由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，左心室总的心搏量增加不足以代偿向左心房的反流，前向心搏量和心排出量明显减少。
(二)慢性
左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左心室舒末期容量增大，根据Frank-Starling机制使左心室心搏量增加；加上代偿性离心性肥大，并且左心室收缩期将部分血排入低压的左心房，室壁应力下降快，利于左心室排空。因此，在代偿期左心室总的心搏量明显增加，射血分数可完全正常。二尖瓣关闭不全通过收缩期左室完全排空来实现代偿，可维持正常心搏量多年，但如果二尖瓣关闭不全持续存在并继续加重，使左室舒张末期容量进行性增加，左室功能恶化，一旦心排出量降低时即可出现症状。
二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。在较长的代偿期，同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房压和左心室舒张末压不致明显上升，肺淤血不出现。
持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭，左心房压和左心室舒张末压明显上升，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭发生。
因此，二尖瓣关闭不全主要累及左心房左心室，最终影响右心。
临床表现
(一)症状
1．急性严重反流(如乳头肌断裂)很快发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿心源性休克。
2．慢性严重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。
(1)风心病：从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄长，常超过20年；(2)二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏，体位性晕厥和焦虑等，可能与自主神经功能紊乱有关。
(二)体征
1．慢性
(1)心尖搏动：呈高动力型，左心室增大时向左下移位。
(2)心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。
二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，A2提前，第二心音分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。
(3)心脏杂音：瓣叶挛缩所致者(如风心病)，有自第一心音后立即开始、与第二心音同时终止的全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导；后叶异常时，入后叶脱垂、后内乳头肌功能异常、后叶腱索断裂，杂音则向胸左缘和心底部传导。
2．急性心尖搏动为高动力型，第二心音肺动脉瓣成分亢进。非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心音常可闻及。由于收缩末左室房压差减少，心尖区反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响。
实验室和其他检查
(一)X线检查：急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿征。慢性重度反流常见左心房左心室增大，左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。
(二)心电图：急性者心电图正常，窦性心动过速常见。慢性重度二尖瓣关闭不全主要为左心房增大，部分有左心室肥厚和非特异性ST-T改变，少数有右心室肥厚征，心房颤动常见。
(三)超声心动图：M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。左心房内最大反流束面积，＜4cm2为轻度、4～8cm2为中度以及＞8cm2为重度反流。
(四)左心室造影：经注射造影剂行左心室造影，观察收缩期造影剂反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”。
诊断和鉴别诊断
急性者，如突然发生呼吸困难，心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后，诊断不难。慢性者，心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。
并发症
心房颤动可见于3／4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者；感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见；体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动的患者，较二尖瓣狭窄少见；心力衰竭在急性者早期出现，慢性者晚期发生；二尖瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。
治疗
(一)急性：治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量和纠正病因。内科治疗一般为术前过渡措施；外科治疗为根本措施，视病因、病变性质、反流程度和对药物治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术(人工瓣膜置换术或修复术)。
(二)慢性
1．内科治疗
2．外科治疗为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施。慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级；②心功能NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数(LVESVI)＞30ml／m2；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数(LVEF)减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml／m2，虽无症状也应考虑手术治疗。严重二尖瓣关闭不全，术前LVESVI正常(＜30ml／m2)的患者，术后左室功能正常；而LVES-VI显著增加者(＞90ml／m2)，围术期死亡率增加，术后心功能差；LVESVI中度增加者(30～90ml／m2)常能耐受手术，术后心功能可能减低。手术方法有瓣膜修补术和人工瓣膜置换术二种。
(1)瓣膜修补术：如瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙化，瓣环有扩大，但瓣下腱索无严重增厚者可行瓣膜修复成形术。LVEF≤0.15～0.20时为禁忌。
(2)人工瓣膜置换术：瓣叶钙化，瓣下结构病变严重，感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者必须置换人工瓣。严重左心室功能不全(LVEF≤O.30～O.35)或左心室重度扩张(左心室舒张末内径LVEDD≥80mm，左心室舒张末容量指数LVEDVI≥ml／m2)，已不宜换瓣。
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